出国人员健康承诺书.doc

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2023-06-25 发布于境外
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— PAGE 8 — — PAGE 9 — 出国人员健康承诺书姓名性别年龄体检时间年月日单位及职务身份证号疾病史 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □心肌梗塞 □痛风 □哮喘 □鼾症 □慢性肝炎 □胰胆管结石 □肝硬化 □慢性肾病 □肾绞痛 □结核病 □严重过敏 □恶性肿瘤 □晕厥 □癫痫 □脑部外伤 □手术 □其他如有上述疾病，必须填写患病时间、治疗情况及现状：家族史 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □精神病 □其他生活史 □吸烟（支/天× 年） □喝酒（□白酒/□啤酒/□红酒喝酒史年，每月次，每次两）本人承诺以上情况属实、没有隐瞒。本人同意本承诺书和个人体检报告可在出国健康评估中使用。承诺人（签字）：年月日注：本承诺书一式两份，本人存一份、同体检报告存档一份。承诺书中疾病史、家族史和生活史中未填写的视作无相关情况。 □内如是或有请打“√”，□内如否或无请打“×” 中填写具体数量或情况。