胃脘痛(慢性胃炎)护理查房记录表.docx

六月份护理业务查房记录表 查房时间2019.06. 27 13:30 查房时间 2019.06. 27 13:30 查房地点 护士长办公室 患者姓名 入院诊断/病种 胃皖痛 （慢性胃炎） 查房者/责任护士 查房类型 个案J、教学、行政 选题理由：由于护士中医知识浅薄，不会针对患者现存问题进行辩证，不能根据证型确定护 治原则， 为了更好地实施中医化临床护理，加强中医相关知识。 查房目的：以案例为导向让护士学会如何辩证及确定护治原则。 病历汇报（简要记录）：姓名：丁玉庆床号：51 床性别：男年龄：46 岁诊断：胃胶痛（慢 性胃炎） 主管医生：朱伟宁。患者 20 天余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性，受 凉后加重，进食后缓解，伴怕凉、倦怠，无明显腹胀，无烧心、反酸，现为求中西专科治疗, 来我科就诊，门诊以“胃月完痛病”收入院入院症见：上腹部隐痛不适，呈阵发性，受凉后加 重，进食后缓解，伴怕凉、倦怠，无明显腹胀，无烧心、反酸，无恶心、呕吐，无发热、寒 战，无胸闷、胸痛，食欲佳， 睡眠尚可，小便正常，大便日 2-3 次，质地较稀，未见不消化食物，无黑便、便血及粘液脓血便无胸闷。既往有“高血压”病史 7 年余，自服“纟颉沙坦氨 氯地平”控制血压（血压控制情况不详）， “痛风病”病史 7 年余，平素自服“非布司他”控 制尿酸，否认冠心病 糖尿病等慢性内科疾病病史。“肾结石”病史 10 年，间断服用中药排 石，1 年余前于“威海市立医院”行“胆龚切除术” （具体术况不详），否认乙肝、结核等慢性 传染病病史及接触史。否认重大外伤、手术及输血史， 自述对“安乃近”、“别瞟醇”过敏， 否认其他药物、食物过敏史，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄白，脉弱。高危评分：血栓 1 分，症属：脾胃虚寒证。入院后给予内科护理常规，II 级护理， 测血压bid,低盐低脂低瞟 吟饮食，进入中医临床路径。2?完善入院常规，如三大常规、凝血功能、肝功 肾功、感染 系列、胃肠镜等检查。3?待完善辅助检查后以进一步完善治疗方案，中医疗法予耳穴压丸（脾 胃大小肠神门交感）、穴位贴敷（上中下月完、关元、神阙、天枢、脾俞、足三里） 治疗调整脏 腑阴阳，温中健脾。4.中医以“治病求本”为原则，治以温中健脾养胃为原则，方用黄罠建 中汤化裁。现患者是住院第 8 天，现存护理问题：1 腹痛，2 潜在并发症：穿孔。我的主要护 理措施：1.观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状。如出现疼痛加剧，伴呕吐、寒热，或岀现厥脱先兆症状时应立即报告医师，采取应急处理措施。2.遵医嘱 穴位贴敷，取穴： 上、中、下皖、神阙、足三里、关元、脾俞、天枢。3?遵医嘱艾灸，取穴: 上腹部。4?耳穴压豆， 取穴：脾、胃、交感、神门、大小肠。5?疼痛时可采取半卧位，减轻 腹部张力，可转移注意力如： 听舒缓的音乐等。生活方面：1?病室安静、整洁、空气潸新， 温湿度适宜指导患者注意保暖，避免腹部受凉，根据气候变化及时增减衣服。饮食：进食温中健脾的食物，如猪肚、鱼肉、羊肉。情志： 1?多与患者沟通，了解其心理状态，指导其保 持乐观情绪；2?指导患者采用移情相制疗法，转移其注意力，淡化、不良情志；3?鼓励家属 多陪伴患者，给予患者心理支持。 护理难点： 1 ?在对患者提供的症状及体征不能很好的进行辨证，从而实施个体化护理，需要上级护士对 辨证施护方面给予指导。 护理查体： 用物准备：速干手消毒剂等。 进入病房，核对无误，询问患者疼痛情况、观察患者舌苔，询问大便性状。询问患者平时饮 食的注 意事项等。 讨论分析（简要记录）： 通过责任护士汇报病例和刚才在病房的查体，我们现在对患者有了更全面的了解，下面让我们一起 针对该患者进行辨证： 辨-虚?■实： 虚症：痛缓，痛势绵绵，痛处不定，痛而喜按，得食痛减，劳倦加重，病情缠绵难愈。 实证：暴痛，痛势剧烈，痛处不移，痛而拒按，得食痛甚 辨-寒-热： 寒症：胃皖隐隐作痛，喜热恶寒，遇冷加剧，舌淡苔薄，脉紧。 辨-在气-在血： 在气：初痛在气，胃胀且痛，以胀为主，痛无定处，乃无形之气痛，时痛时止。 在血：久病在血，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，乃有形之血痛。 证型：脾胃虚寒：腹痛：隐痛；舌苔：舌淡苔白；脉弱；大便澹薄；受凉或劳累加重。 护治原则：生活起居：1?环境清洁、舒适、安静，病室光线充足，空气流通，保持室温 18-20 度， 湿度 40%-60%,保证充足睡眠和营养避免寒邪重袭。2、适呈活动现代的伤脾胃之主因 已非战乱饥饿和劳役过度，反而是厚味（热呈过高）和好逸恶劳、贪欲不遂与压力过大.加 之生存环境的巨变， 如水毒、食毒、空气之毒等内伏郁热为患，其病性难免异变。参考文 献：《脾胃论》绪余吴深涛天津中医药大学第一附属医院 饮食：1.饮食宜温热，营