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六月份护理业务查房记录表
查房时间2019.06. 27 13:30
查房时间
2019.06. 27 13:30
查房地点
护士长办公室
患者姓名
入院诊断/病种
胃皖痛
(慢性胃炎)
查房者/责任护士
查房类型
个案J、教学、行政
选题理由:由于护士中医知识浅薄,不会针对患者现存问题进行辩证,不能根据证型确定护 治原则, 为了更好地实施中医化临床护理,加强中医相关知识。
查房目的:以案例为导向让护士学会如何辩证及确定护治原则。
病历汇报(简要记录):姓名:丁玉庆床号:51 床性别:男年龄:46 岁诊断:胃胶痛(慢 性胃炎) 主管医生:朱伟宁。患者 20 天余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性,受 凉后加重,进食后缓解,伴怕凉、倦怠,无明显腹胀,无烧心、反酸,现为求中西专科治疗, 来我科就诊,门诊以“胃月完痛病”收入院入院症见:上腹部隐痛不适,呈阵发性,受凉后加 重,进食后缓解,伴怕凉、倦怠,无明显腹胀,无烧心、反酸,无恶心、呕吐,无发热、寒 战,无胸闷、胸痛,食欲佳, 睡眠尚可,小便正常,大便日 2-3 次,质地较稀,未见不消化食物,无黑便、便血及粘液脓血便无胸闷。既往有“高血压”病史 7 年余,自服“纟颉沙坦氨 氯地平”控制血压(血压控制情况不详), “痛风病”病史 7 年余,平素自服“非布司他”控 制尿酸,否认冠心病 糖尿病等慢性内科疾病病史。“肾结石”病史 10 年,间断服用中药排 石,1 年余前于“威海市立医院”行“胆龚切除术”
(具体术况不详),否认乙肝、结核等慢性 传染病病史及接触史。否认重大外伤、手术及输血史, 自述对“安乃近”、“别瞟醇”过敏, 否认其他药物、食物过敏史,舌质淡红,舌体大小适中,舌苔薄白,脉弱。高危评分:血栓 1 分,症属:脾胃虚寒证。入院后给予内科护理常规,II 级护理, 测血压bid,低盐低脂低瞟 吟饮食,进入中医临床路径。2?完善入院常规,如三大常规、凝血功能、肝功 肾功、感染 系列、胃肠镜等检查。3?待完善辅助检查后以进一步完善治疗方案,中医疗法予耳穴压丸(脾 胃大小肠神门交感)、穴位贴敷(上中下月完、关元、神阙、天枢、脾俞、足三里) 治疗调整脏 腑阴阳,温中健脾。4.中医以“治病求本”为原则,治以温中健脾养胃为原则,方用黄罠建 中汤化裁。现患者是住院第 8 天,现存护理问题:1 腹痛,2 潜在并发症:穿孔。我的主要护 理措施:1.观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状。如出现疼痛加剧,伴呕吐、寒热,或岀现厥脱先兆症状时应立即报告医师,采取应急处理措施。2.遵医嘱 穴位贴敷,取穴: 上、中、下皖、神阙、足三里、关元、脾俞、天枢。3?遵医嘱艾灸,取穴: 上腹部。4?耳穴压豆, 取穴:脾、胃、交感、神门、大小肠。5?疼痛时可采取半卧位,减轻 腹部张力,可转移注意力如: 听舒缓的音乐等。生活方面:1?病室安静、整洁、空气潸新, 温湿度适宜指导患者注意保暖,避免腹部受凉,根据气候变化及时增减衣服。饮食:进食温中健脾的食物,如猪肚、鱼肉、羊肉。情志: 1?多与患者沟通,了解其心理状态,指导其保 持乐观情绪;2?指导患者采用移情相制疗法,转移其注意力,淡化、不良情志;3?鼓励家属 多陪伴患者,给予患者心理支持。
护理难点:
1 ?在对患者提供的症状及体征不能很好的进行辨证,从而实施个体化护理,需要上级护士对 辨证施护方面给予指导。
护理查体:
用物准备:速干手消毒剂等。
进入病房,核对无误,询问患者疼痛情况、观察患者舌苔,询问大便性状。询问患者平时饮 食的注
意事项等。
讨论分析(简要记录):
通过责任护士汇报病例和刚才在病房的查体,我们现在对患者有了更全面的了解,下面让我们一起 针对该患者进行辨证:
辨-虚?■实:
虚症:痛缓,痛势绵绵,痛处不定,痛而喜按,得食痛减,劳倦加重,病情缠绵难愈。 实证:暴痛,痛势剧烈,痛处不移,痛而拒按,得食痛甚
辨-寒-热:
寒症:胃皖隐隐作痛,喜热恶寒,遇冷加剧,舌淡苔薄,脉紧。 辨-在气-在血:
在气:初痛在气,胃胀且痛,以胀为主,痛无定处,乃无形之气痛,时痛时止。 在血:久病在血,持续刺痛,痛有定处,舌质紫暗,乃有形之血痛。
证型:脾胃虚寒:腹痛:隐痛;舌苔:舌淡苔白;脉弱;大便澹薄;受凉或劳累加重。
护治原则:生活起居:1?环境清洁、舒适、安静,病室光线充足,空气流通,保持室温 18-20 度, 湿度 40%-60%,保证充足睡眠和营养避免寒邪重袭。2、适呈活动现代的伤脾胃之主因 已非战乱饥饿和劳役过度,反而是厚味(热呈过高)和好逸恶劳、贪欲不遂与压力过大.加 之生存环境的巨变, 如水毒、食毒、空气之毒等内伏郁热为患,其病性难免异变。参考文 献:《脾胃论》绪余吴深涛天津中医药大学第一附属医院
饮食:1.饮食宜温热,营
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