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护理评估与护理措第1页/共24页 护理模板 护理查房第2页/共24页 病例介绍姓名： 出生地：性别： 职业：年龄： 入院时间：民族： 婚姻状况：病史陈述者：主诉：第3页/共24页 病例介绍现病史：两便正常。第4页/共24页 病例介绍既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管疾病/肝炎/结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤，输血史，无过敏史。个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫水接触史，无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。无化学性/放射性/有毒物质接触史，无吸烟/毒/饮酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均健康。 月经史：初潮 岁 周期规则，量中等，颜色正常，无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。第5页/共24页 体格检查体温： ℃脉搏： 次/分呼吸：次/分血压： / mmHg身高： cm体重： kg第6页/共24页 病例介绍一般情况：发育正常，营养良好，体型正常,表情自如、神志清楚，精神状态烦躁，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染/皮疹，无皮下出血/结节/瘀斑/紫癜/瘀点/瘀斑/破溃/皮下无水肿。无肝掌/蜘蛛痣。全身浅表淋巴结：颌下/耳后/锁骨上/腋窝/滑车上/腹股沟/腘窝无肿大之淋巴结。第7页/共24页 病例介绍头颅：无畸形/压痛/包块/大小正常，毛发分布正常/无瘢痕/肿块/压痛/结节。眼：眼裂/睑/球，结/角/巩膜正常。瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳：耳廓无畸形/牵拉痛、外耳道无出血分泌物乳突无压痛无听力粗试障碍。鼻：无畸形、鼻翼煽动、鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血、鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛。口腔：唇红，口唇无畸形，牙龈无肿痛，无溢脓。咽无充血。扁桃体无肿大第8页/共24页 病例介绍颈部：颈对称、软无活动受限。胸部：胸廓无畸形，双乳对称。无红肿压痛。肺脏：视（双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常。未见肋间隙增宽，变窄。）触：（双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。）叩（清音、肝肺浊音界正常、肺下界位置/移动度正常）听（双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。）第9页/共24页 病例介绍1.心脏：视（心前区无隆起、异常搏动。）2.触（心尖搏动正常，无心包摩擦感无震颤/抬举性博动。 3. 叩4.听：心率 次/分心律齐心音 正常各瓣膜未闻及杂音， 心包摩擦音。右：（cm）肋间左 ：（cm）2Ⅱ23Ⅲ44Ⅳ6Ⅴ8第10页/共24页 病例介绍周围血管征：无水冲脉，枪击声。往返杂音，毛细血管搏动征。腹部：视（平坦，未见胃肠型及蠕动波。）触（软，无压痛/反跳痛，肝，脾，肋下未触及，未触及包块。）叩（无移动性浊音。）听（肠鸣音正常。）肛门及直肠：无溃疡，脱肛，肛裂/瘘、外/内痔，脓肿直肠指检无异常，指套无粘液/血液。第11页/共24页 病例介绍外生殖器：无异常。脊柱：正常生理弯曲，运动正常。四肢：无畸形、水肿，肌肉萎缩、杵状指（趾）’无静脉曲张、骨折，关节正常，双下肢肌力稍差。精神系统：肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：第12页/共24页 护理评估生理评估；心理、社会文化评估；发展性评估；第13页/共24页 一般资料：信仰、文化、 职业、婚姻情况等健康史及社会状况评估：体征/重指数既往史/过敏史/嗜好等基本情况：意识/语言表达/思维/饮食/营养等风险评估：自理/压疮等。其他评估：营养/疼痛等评估。第14页/共24页 生理评估（1）一般情况：发育正常，营养良好，体型正常神志清楚，精神烦躁。既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管疾病/肝炎/结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤，输血史，无过敏史。个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫水接触史，无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。无化学性/放射性/有毒物质接触史，无吸烟/毒/饮酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均健康。 月经史：初潮 岁 周期规则，量中等，颜色正常，无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。第15页/共24页 生理评估（2）现病史：左侧牙龈疼痛一月，自行服药缓解，5天前左侧颌下，颈部逐渐肿胀疼痛、呼吸困难，被长治市和平医院建议转上级。就诊于我院口腔科，行左侧颈部脓肿切开引流。发病以来精神差，未进食，两便正常。左侧咬肌/腮腺区、左侧颌下肿胀，压痛；颈部至胸骨上窝软组织明显红肿，局部波动感，触及捻发音。鼻翼煽动，鼻道阻塞及分泌物、出血。第16页/共24页 心理、社会文化评估评估