循环休克及血流动力学监测共识演示.pptVIP

当前第30页\共有45页\编于星期三\22点 液体过负荷 当前第31页\共有45页\编于星期三\22点 前负荷及容量反应性监测 恰当的液体治疗可以改善患者预后；低血容量和容量过多都是有害的（事实陈述） 推荐评估容量状态和容量反应性（最佳临床实践） 推荐如果休克患者通常使用的前负荷指标处于非常低值，推荐快速液体复苏（最佳临床实践） 推荐不应单纯根据常用的前负荷指标（如CVP、PAOP或全心舒张末容量、舒张末面积）来指导液体复苏（1级，B） 当前第32页\共有45页\编于星期三\22点 前负荷及容量反应性监测 推荐不以任何心室充盈压或容量的绝对值作为复苏目标（1级，B） 如果有条件，推荐应用动态参数而不是静态参数来预测容量反应性（1级，B） 决定液体治疗时，推荐进行液体负荷试验，除非患者明显低血容量（如动脉瘤破裂显性出血） （1级，C） 即使对有容量反应性的患者，也推荐仔细地进行滴定式液体治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者（最佳临床实践） 当前第33页\共有45页\编于星期三\22点 心功能评估 当前第34页\共有45页\编于星期三\22点 当前第35页\共有45页\编于星期三\22点 心功能评估方法 当前第36页\共有45页\编于星期三\22点 （优选）循环休克及血流动力学监测共识 当前第1页\共有45页\编于星期三\22点 ESICM循环休克的内容 休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 休克的诊断 我们如何及何时进行心功能及血流动力学监测 前负荷及容量反应性的监测 心功能及CO的监测 微循环监测 当前第2页\共有45页\编于星期三\22点 休克的定义 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭并导致细胞的氧利用障碍。 循环衰竭导致氧输送不能满足组织需求，进而细胞功能障碍 氧输送与氧消耗的生理独立性丧失 血乳酸水平升高 当前第3页\共有45页\编于星期三\22点 休克的类型及特征 低血容量性 泵衰竭：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常 低血流状态 梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞 分布性：脓毒症、过敏性或神经源性——高动力状态 四种类型的休克特征经常重叠 ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克 当前第4页\共有45页\编于星期三\22点 流行病学 . N Engl J Med 2010;362:779-89. 休克可以是多种过程共同导致 例如：男性，65岁，车祸后急诊入院，腹部B超提示脾脏破裂。 查体：神志淡漠，皮肤湿冷，24小时尿量290ml，BP：85/56mmHg，P：100bpm，同时患者出现心音低钝，脉压差减少，心超提示心包填塞 失血性休克+梗阻性休克 当前第5页\共有45页\编于星期三\22点 休克的诊断 综合临床表现、血流动力学及生化指标 临床特征：低血压 组织低灌注：三个“窗口”器官（皮肤、肾脏、脑） ——皮肤湿冷、尿量减少（0.5ml/kg/h）、意识改变 推荐常规筛选风险患者，以早期识别休克，早期干预（1级推荐，C级证据） 对于病史及临床表现提示休克的患者，推荐经常监测心率、血压、体温、及体格检查指标（包括低灌注体征、尿量、意识状态）——最佳临床实践 当前第6页\共有45页\编于星期三\22点 低血压与休克 收缩压95mmHg诊断失血性休克，敏感性非常低 多个研究显示，感染性休克患者尽管存在组织灌注证据，但早期血压正常范围 感染性休克患者如乳酸正常范围，即使持续血压偏低，对死亡率影响也有限 当前第7页\共有45页\编于星期三\22点 低血压与休克 尽管休克时患者常表现为收缩压90mmHg，或MAP 65mmHg，或较基础血压下降40mmHg，我们不推荐将其作为休克诊断的必备条件。 ——1级推荐，B级证据 当前第8页\共有45页\编于星期三\22点 乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标 氧供（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 —— DO2=CaO2×CO×10 （影响因素：Hb、PaO2、CO） 氧输送（VO2）是机体对氧的实际消耗量 —— VO2=（CaO2-CvO2）×CO×10 生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性） DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化 组织低灌注——细胞缺氧——无氧酵解——血乳酸水平 SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%~75% ScvO2：中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%~15% 当前第9页\共有45页\编于星期三\22点 DO2DO2CRIT OXYGEN DEFI