健康保险合同.ppt

1．保险责任条款 （1）免赔额条款 （2）比例给付条款 （3）给付限额条款 2．责任免除条款 （1）艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患； （2）不孕或不育的治疗、避孕和节育(含绝育)、产前产后检查、流产、堕胎或分娩(含难产)、人工生殖以及由以上原因引起的并发症； （3）疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整形手术、变形手术及由以上原因引起的并发症； （4）法定传染病和职业病。 3．既往症除外条款 4．保险金额条款 （一）与保险责任有关的条款 * 第三十一页，共七十一页。 健康保险的保险期限多为一年。一般的健康保险合同会在续保条款中规定保单在什么条件下可以续保，保险人可以在什么情况下拒绝续保或解除保险合同等有关事项。个人健康保险根据续保权可以分为不可解除的健康保险合同、保证续保的健康保险合同、有条件续保的健康保险合同和可解除的健康保险合同四种。 1．不可解除条款 2．保证续保条款 3．有条件续保条款 4．可解除条款 （二）续保条款 * 第三十二页，共七十一页。 1．观察期条款 2．保费缴纳的宽限期条款 3．合同的失效和复效条款 （三）与保险期限有关的条款 * 第三十三页，共七十一页。 1．损失证明条款 2．保险金给付的协调条款 （四）与保险金支付有关的条款 * 第三十四页，共七十一页。 1．如实告知条款 2．抗辩时效条款 （五）如实告知和抗辩时效条款 * 第三十五页，共七十一页。 1．职业变更条款 2．体格检査与尸体解剖条款 3．名词释义条款 （六）其他条款 * 第三十六页，共七十一页。 合法有效的民事行为即民事法律行为，是公民或者法人设立、变更、终止民事权利和民事义务的合法行为。我国《民法通则》第55 条规定：“民事法律行为应当具备下列条件：（1）行为人具有相应的民事行为能力；（2）意思表示真实；（3）不违反法律或者社会公共利益。” 因此，要使合同具备法律效力，合同各方当事人的权利义务受法律保护，所签订的合同必须首先具备上述条件。 第四节 健康保险合同的效力 * 第三十七页，共七十一页。 商业健康保险合同的订立是保险合同当事人就保险合同条款达成一致协议的过程，这个过程也分为要约和承诺两个阶段。 （一）要约 即投保人向保险人提出保险申请。 保险实务中，投保人通常以填写好保险人事先印制好的投保单来完成要约行为。 （二）承诺 即保险人表示完全同意接受投保人的保险申请。保险合同的承诺就是承保，保险人对投保人的投保申请经审核后，一旦做出承保的决定，保险合同即告成立，并产生法律效力。 《保险法》第13 条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。” 一、健康保险合同的成立 * 第三十八页，共七十一页。 合同生效，是指当事人约定的权利义务关系开始发生效力，通常的情况下，依据《合同法》第44条的规定“依法成立的合同，自成立时生效。”，但在有些情况下合同生效的时间与合同成立的时间并不一致。 （一）须依法办理批准、登记等手续的合同 （二）附条件的合同 （三）附期间的合同 二、健康保险合同的生效 * 第三十九页，共七十一页。 无效合同是指不能产生当事人预期的法律后果，不具有法律约束力的合同。《合同法》第52 条规定：“有下列情形之一的，合同无效：（1）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（2）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（3）以合法形式掩盖非法目的；（4）损害社会公共利益；（5）违反法律、行政法规的强制性规定。” 可撤销的合同是指基于某种法定原因，合同当事人有权请求人民法院或仲裁机关予以撤销的合同。《合同法》第54 条规定：“下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（1）因重大误解订立的；（2）在订立合同时显失公平的。”此外，《合同法》在此条中还规定：“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。” 根据上述规定，可撤销合同的法定原因是重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、乘人之危。对于可撤销合同，当事人请求变更的，人民法院或者仲裁机构不得撤销。 三、无效的和可撤销的健康保险合同 * 第四十页，共七十一页。 一、健康保险合同的履行 商业健康保险合同的履行是投保人和保险人依法全面执行双方在保险合同中所约定的义务以使对方权利得以实现的过程。 第五节 健康保险合同的履行、变更和终止 * 第四十一页，共七十一页。 在商业健康保险合同中，投保人必须先履行约定的义务后才能获取相应的权利。投保人应履行的主要义务包括： 1．如实告知的义务。 2．缴纳保险费的义务。