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延续护理服务 第一页，共三十二页，2022年，8月28日 1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路 目录 第二页，共三十二页，2022年，8月28日 一、延伸护理的概述 第三页，共三十二页，2022年，8月28日 延伸护理—概念 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、延伸护理服务、过渡期护理 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计的一系列措施。 第四页，共三十二页，2022年，8月28日 延伸护理—特点 是指综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。 是指确保常规随访的持久性。 是指患者与医护人员就设定的特定目标而进行的相互合作。 是指医护人员之间或医护人员与患者的照护者之间的沟通协调。 综合性 延续性 合作性 协调性 第五页，共三十二页，2022年，8月28日 延伸护理—特点 是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。 医生 高级实践护士 社区护士 家庭护士 药剂师 社会工作者 理疗师 其他卫生服务人员等 第六页，共三十二页，2022年，8月28日 延伸护理服务—内涵 患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性。 信息的延续 在整个医疗服务系统中，确保患者得到延续性的健康照护。 管理的延续 关系的延续 在患者接受不同的健康照护者提供服务的同时，也一直保持忠诚和信任的“医-护-患”关系。 内涵 第七页，共三十二页，2022年，8月28日 延伸护理—实施对象 有较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者 第八页，共三十二页，2022年，8月28日 延伸护理—方法 通过面对面的沟通，有效提高患者出院后对治疗的依从性，还能进行查体及心理照护。 缺点：实施成本高，时间受限制 家庭访视 电话随访 最容易实施及普及的一种方法 网络平台 基于网络平台的健康教育：如微信公众号，QQ群等。 采用对接服务形式使出院患者的护理需求得以延续，降低再入院率。 延续护理中心 第九页，共三十二页，2022年，8月28日 延伸护理—服务内容 1 向出院患者提供院外健康指导 2 向社区护士提供专业技术支持 3 向患者家庭提供健康维护知识 三方延续 1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题 （造口护理，导管维护，透析护理等） 医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训 与社区护士合作共研 1、对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早日康复，回归家庭和社会。 2、是近年来倡导的一种人性化服务模式 3、是优质护理服务理念的创新和拓展。 第十页，共三十二页，2022年，8月28日 延伸护理—实施意义 医改政策惠民利民的具体表现 三方得益 病人至上的优质护理理念—全程连续护理服务的体现 护理专业价值的体现 1、病人住院天数，医疗费用，感染风险下降 2、缓解病人看病难，医疗资源有效利用 3、病人健康持续维护，降低返院率 1、入院-----住院-----出院 （全程直线连续服务模式） 2、 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式） 1、医院护士护理服务作用点 2、社区服务功能放大 3、护士的价值 第十一页，共三十二页，2022年，8月28日 延续护理—素质要求 5年以上临床工作经验，熟练掌握各种常见病和多发性疾病的护理措施。 实施延续护理的护士必须具备了过硬的业务素质，才能够保证延续护理取得理想的效果。 丰富的专科知识和受过本专业技能的培训 除了要具备广博的专业知识，还要有良好的沟通互动能力，能够与病人进行有效的交流和沟通。 第十二页，共三十二页，2022年，8月28日 二、国内外延伸护理服务的现状 第十三页，共三十二页，2022年，8月28日 国外延伸护理服务—美国 由美国宾夕法尼亚大学研究的“APN延伸护理模式” 由高级实践护士负责 在患者入院后制定全面的出院计划、出院后的规律家访、电话随访计划等 保证患者可随时通过电话与高级实践护士联系 显著减少了患者返院次数和降低了医疗费用 第十四页，共三十二页，2022年，8月28日 国内延伸护理服务—香港 2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提出了4C特色的延伸护理模型： comprehensiveness 全面性 collaboration 合作性 coordination 协调性 continuity