心衰常见合并症的处理策略.pptxVIP

心衰常见合并症的处理策略;合并症影响心衰的用药：如肾功能不全影响ACEI的使用 合并症用药会恶化心衰：如关节炎时使用的NSAIDs 两者的用药会相互作用：如β阻滞剂和β激动剂 合并症可能会加重心衰：如糖尿病、高血压;心力衰竭合并心血管危险因子 心力衰竭合并心血管合并症 心力衰竭的心外合并症;降低血压：高血压患者应选用具有心脏保护作用的药物 严格控制血压 控制血糖：糖尿病患者应进行严格的血糖控制 TZD不推荐用于III/IV级心功能 不能拒绝使用β阻滞剂 调整血脂：血脂异常患者应进行调脂治疗;改善心肌缺血：冠心病患者应积极血运重建 控制心律失常：室上速室率的控制 纠正瓣膜损害：瓣膜病患者应尽可能行手术或介入治疗 处理结构病变：手术治疗乳头肌断裂、室壁瘤等;心肾综合征 心力衰竭合并贫血 心力衰竭合并慢性阻塞性肺病 心力衰竭合并抑郁症;心肾综合征是指对于心脏和肾脏，其中任一个器官的急性或慢性功能异常可能导致另一器官的急性或慢性功能异常。;急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型） 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）;Ronco et al. JACC 2008;52:1527-1539;预防策略 避免低血容量，避免使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖甙类抗生素） ，减少碘造影剂的使用。 连续肾脏替代治疗（CRRT）的优势 确保血容量适当，避免高或低血容量 平衡电解质，去除含氮毒素 避免肾脏被动充盈，使其平稳度过易损期;利尿剂的使用 连续静滴袢利尿剂可能优于间断给药，但过度使用可导致低血容量。(Am J Nephrol. 1995;15:251-5. Circulation. 2010;122:265-72. ) ACEI/ARB 如肾功能持续受损，则应延迟使用ACEI/ARB。(Heart Fail Rev. 2004;9:195-201.) 血管扩张剂 伴有高血压可选用硝酸甘油或硝普钠缓解症状并改善血流动力学和保存肾功能。(JACC. 2008;52:200-7.) ;奈西立肽 可降低前后负荷、降低肺循环阻力、增加心输出量、利尿作用 可迅速缓解呼吸困难症状 (Can J Cardiol. 2008; 24:15B-8B; JACC. 2012; 59:1441-8.) 研究提示其在慢性心力衰竭急性失代偿患者中不仅不能预防CRS，反而加重肾功能的损害 （Sackner-Bernstein et al. Circulation 2005;111:1487-1491）;正性肌力药物 当处于低血压、肾脏灌注不足时 多巴酚丁胺等可能导致心肌缺血或心律失常 短期使用米力农不仅增加持续性低血压和心律失常的风险，对死亡率也无获益 (JAMA. 2002; 287: 1541-7..) 左西孟旦与多巴酚丁胺比较，可显著改善估算的GFR，但并不降低远期死亡率（Cardiovasc Drugs Ther. 2007;21:431-5; JAMA. 2007;297:1883-91.） 药物治疗不能纠正低排综合症所导致的低血压时，可考虑IABP、左室辅助装置、人工心脏等措施;新型神经激素阻断剂 血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦可改善心衰症状，对肾功能的影响尚不确切，但不能降低再入院率和死亡率。（Expert Opin Pharmacother. 2011;12:961-76） 腺苷A1受体拮抗剂Rolofylline在具备利尿和利钠作用的同时还能提高估算的GFR。（Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail 2010; 12: 1238-1246）;Ronco et al. JACC 2008;52:1527-1539;一般原则 使用同时具有心脏和肾脏保护的药物，如： RAAS系统抑制剂（ACEI/ARB）、β阻滞剂、他汀类药物。 使用具有心脏保护并可减少肾脏微血管并发症的药物，如： 糖尿病患者降糖治疗； 高血压患者降压治疗。 纤维酸衍生物（贝特类调脂药）可能降低微量白蛋白尿;ACEI/ARB 在血肌酐不持续增加30%和血钾不超过5.0mmol/L时，可在监控下小心使用。（Am J Cardiol. 1992;70:479-87.） 醛固酮拮抗剂 血肌酐达到2.5mg/dl或220umol/L或血钾超过5.0mmol/L。（J Card Fail. 2006;12:205-10.） β阻滞剂 避免选用主要经肾排泄的阿替洛尔和索他洛尔。（Intern Med J. 2008; 38: 221-2.）