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昆明市梅毒感染孕产妇及所生儿童个案
归档资料(首页)
孕妇姓名: 个案卡号:
孕产史:孕 产 末次月经: 预产期: 初检日期: 初检孕周:
分娩日期: 分娩方式: 分娩机构: 儿童结局:活产/死胎死产
产妇产后42天结案时间:
儿童姓名: 性别: 出生时是否预防性治疗:
儿童结局(是否感染): 转介治疗机构:
确证报告化验单
用药方案
有/无
初筛日期
确证日期
确证孕周
RPR/TRUST
定量检测结果
TPPA结果
苄星青霉素治疗情况
第1次注射孕周/日期
第2次注射孕周/日期
第3次注射孕周/日期
是否完成治疗疗程
第一疗程注射时间
第二疗程注射时间
第三疗程注射时间
其他治疗方案药物名称
剂量
使用方式
注射/口服时间
是否完成治疗疗程
注射/口服
相关资料
个案卡
4-Ⅰ
个案卡
4-Ⅱ
个案卡
4-Ⅲ
选择妊娠结局
知情同意书
用药及采取
相关措施
知情同意书
婴儿治疗
随访知情
同意书
是否规范
治疗
有/无
有/无
有( 张)/无
有/无
有/无
有/无
是/否
孕期检测
情况
RPR/TRUST(要求治疗前1次,第一疗程治疗开始后每个月1次)
治疗前
治疗后第1次
治疗后第2次
治疗后第3次
治疗后第4次
治疗后第5次
治疗后第6次
治疗后第7次
治疗后第8次
分娩前
检测时间
检测孕周
检测结果
母亲孕期保健
母亲孕产期保健
建立围产保健手册
第1次
保健
第2次
保健
第3次
保健
第4次
保健
第5次
保健
第6次
保健
第7次
保健
第8次
保健
孕周
儿童随访
出生时
3月
6月
8月
12月
18月
结局
RPR/TRUST结果
TPPA结果
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