“代位求偿”案件索赔申请书(责任对方为非机动车方).xlsVIP

Sheet2 驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出险原因： 出险时间： 年 月 日 时 分 被保险人： 联系人： 联系电话： 保险车辆 厂牌型号： 发动机号： 驾驶员姓名： 准驾车型： 车架号（VIN码）： 报案号： 承保情况：□交强 □商业 □交强+商业 出险地点： 号牌号码: 初次领证日期： 年 月 日 事故经过 索赔申请 责任类型：　　□全责 　□主责　 □同责　 □次责　 □无责 商业险保单号： 交强险保单号： 事故处理部门：□交警　 □其他事故处理部门 　 □保险公司 　□自行处理 联系电话（手机）： 联系电话（固定电话）： 联系人： 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被保险人（报案人）签章： 性别：□ 男 □ 女 责任比例： 重要提示： 第三方责任方 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭住址： 邮政编码：□□□□□□ 投保保险情况： 姓名： 单位名称： 单位地址： 投保保险险种： 投保保险公司： 保险期限： 法人代表： 尊敬的客户：为了保证您的索赔权益，请您全面、认真、如实地填写以下各项内容，尤其是第三方责任方的各项信息必须逐项准确填写，确保真实可信。 本人（单位）郑重承诺：本人尚未得到上述责任对方或其他相关人员给予的（□全部 □部分： 元）赔偿；没有放弃向责任对方索赔的任何权利。 “代位求偿”案件索赔申请书（责任对方为非机动车方） 你公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。兹声明本人所填写上述事故经过和郑重承诺内容以及所提交的所有索赔材料均真实可信，没有任何虚假和隐瞒。 本人（单位）的保险车辆发生的上述事故已结案，相关的索赔材料已整理齐全，因责任对方尚未（或未足额）向我支付赔款，因此特向你公司提出先行赔付的索赔申请。