DIP支付方式改革下政策解读和数据分析培训课件.pptx

DIP支付方式改革下政策解读和数据分析Thanks一、医保管理制度一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材， 对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的 药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。33大方面 28项具体措施一、加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系2.完善医疗安全管理制度3.优化质量安全工作机制4.加强医务人员管理5.强化药品器械管理6.规范医疗技术管理7.提升急诊质量8.改善门诊医疗质量9.提高日间医疗质量10.保障手术质量安全11.提高患者随访质量12.优化要素配置和运行机制二、强化关键环节和行为管理，提高过程质量13.严格规范日常诊疗行为14.全面加强患者评估15.提升三级查房质量16.提升合理用药水平17.提高检查检验质量18.加强病历质量管理19.加强会诊管理20.提高急难危重救治效果21.强化患者安全管理22.提供优质护理三、织密质量管理网络，完善工作机制23.健全质控体系和工作机制24.加强质量安全信息公开25.“以质为先”的绩效管理26.强化目标导向，优化改进机制27.充分发挥考核评估指挥棒28.加强中医药质控5大专项行动1.手术质量安全提升行动2.“破壁”行动3.病历内涵质量提升行动4.患者安全专项行动5.“织网”行动全国二级以上医疗机456一、明确各方职责（一）强化医保行政部门监管责任（二）强化医保经办机构审核检查责任（三）强化定点医药机构自我管理主体责任（四）强化行业部门主管责任（五）强化地方政府属地监管责任“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任二、做实常态化监管（一）推进飞行检查常态化（二）推进专项整治常态化（三）推进日常监管常态化（四）推进智能监控常态化（五）推进社会监督常态化完善监管机制、协同机制、信用机制、跨区机制、重点事项处理机制7截止2023年4月，查处违法违规违约定点医药机构数341.5万家，处理162.9万家，追回医保资金805亿元，曝光典型案例25.5万例。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次， 检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关 资金43.5亿元开展专项行动，进行靶向监督，仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿通过协议管理，约谈20.26万家，拒付医疗机构14.19万家，中 止医保协议7049家，解除医保协议2915家，移交3256家。。8区域总额引竞争优化产能产出病种付费资源结构宣传结构病种结构调整智能审核医保 管理 核心 要素挤水分支出结构收入结构技术升级换代稽核检查成本结构费用结构成本有效管控信用评价强规范患者结构病种结构效率显著提升复合支付多元化901020304组织管理和 制度建设病案质量医疗行为医疗服务能疗质量资源效率费用控制患者满意度1011以患者为中心 → 以人民健康为中心高质量 发展核 心要素高质量 发展具 体措施构建高质量发展 新体系 专业互补、错位发展、有序竞争的发展格局引领高质量发展 新趋势 临床专科、医学技术、服务创新、信息建设 提升高质量发展 新效能 运营管理、全面预算、内部控制、绩效评价 激活高质量发展 新动力 人事管理、薪酬分配、价格改革、医保改革建设高质量发展 新文化 强化患者需求、医院文化、关爱医务人民发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物 质要素转向更加注重人才技术12二、DIP付费下医院管理医院基金不超支使用更高效管理更精准服务高质量负担得减轻结算更便捷诊疗更规范支出得补偿技术得发展医保患者1415完整性校验合理性校验规范性校验相应字段相应字段医保结算清单 N041主诊断编码不符合医保2.0诊断编码校验内容校验内容相应字段校验内容医保结算清单N041主诊断编码在灰 码清单中主诊断代码错误入院时间大于出 院时间手术操作错误主诊断灰码入院时间为空ADM_TIMERYSJ手术操作编码在 灰码清单中ADM_TIME值 DSCG_TIME值出院时间为空手术操作灰码DSCG_TIMECYSJRYSJ值 CYSJ值病案号/就诊IDAKC190和手术操作编码不符合医保2.0手术操 作编码MDTRT_ID或结算ID为空AKB020性别为空GENDXB年龄为空AGENL主诊断为空ZDDM1JBDMGEND值不等于 1或2，及男或女XB值不等于1或2， 及男或女性别错误AGE值＜0或＞ 100的NL值＜0或＞ 100年龄错误所有费用加总的 值＜=100字段所有首字母 是ZJE加总总费用问题ZFY值＜=100总费用为空ZFY16医院管理面临的问题把该拿的钱拿回