剖宫产手术的麻醉.ppt

剖宫产手术的麻醉 麻醉科 一 避免剖宫产 相比于全身性镇痛技术，椎管内镇痛（尤其是腰-硬联合）可缩短产程，增加舒适度，且不增加剖宫产发生率。麻醉可降低剖宫产的几率，如可改善产钳、胎头吸引器助产的镇痛，提高多胎妊娠经阴道分娩的成功率，减少需静注硝酸甘油的胎头压迫的情况发生，以及提高外部胎位倒转术的成功率。 二 剖宫产分娩的麻醉 负责产科麻醉的ASA顾问委员会制定的产科麻醉操作指南更新中指出，与全身麻醉相比，椎管内麻醉（腰麻、硬膜外、CSE）可改善产妇和新生儿的预后，尤其是对于高体重指数或存在气道问题的产妇。尽管如此，在实施麻醉管理时，应根据患者、内科、麻醉科以及产科情况进行个体比较。 三 有优先选择的麻醉方式吗？ 1985~1990年全身麻醉与椎管内麻醉相比，病死率的相对危险度估计为16.7，而这一数字在1991~2002年显著下降至1.7，二者之间已无统计学差异。这一变化可能为：1全身麻醉的应用减少，重视麻醉管理，以及操作上的改进2椎管内麻醉越来越多的应用于有严重合并症的产妇（如肥胖、严重先兆子痫、血液疾病和心脏疾病）。 三 有优先选择的麻醉方式吗？ 全身麻醉比例的下降说明了麻醉计划制定的改进，也表明麻醉医师与产妇、产科医师以及护理团队就产妇特征及合并情况进行了良好的沟通。 CSE技术具有最大的灵活性，如可降低首次药物剂量（可减少低血压的发生，并加快恢复），同时一旦发生手术并发症或需要术后镇痛时也可延长阻滞时间。 四 应使用新型局麻药吗？ 出于对缩短阻滞恢复时间和降低局麻药毒性的考虑，新型局麻药罗哌卡因和左旋布比卡因得到了越来越多的关注。由于罗哌卡因和布比卡因的毒性不会因为怀孕而增加，因此只有在无意中注射大剂量药物时才可能出现心脏毒性。 五 应使用更低剂量布比卡因吗？ 降低局麻药剂量可降低低血压的发生率，加快运动恢复并缩短出院时间，并增加产妇满意度。局麻药剂量或使用总量的降低均可通过用腰麻替代硬膜外麻醉来实现，而这些改变也减少了住院时间、成本、收费以及并发症。如果使用低剂量至中等剂量的布比卡因（3~9mg）进行腰麻，需要后期追加药物的可能性明显上升，因此，此时应考虑留置硬膜外导管。 六 低血压能够预防吗？ 椎管内麻醉所导致的严重而持久的低血压，可影响子宫和绒毛间的血流，从而导致胎儿缺氧、酸中毒甚至新生儿窒息。向左推移子宫、预防和治疗性给予缩血管药物的方法都可在一定程度上减少低血压的发生。使用晶体液预先扩容对于预防低血压效果有限，即使达到30ml/kg时；而使用胶体液预先扩容效果较好。 六 低血压能够预防吗？ 在实施腰麻的同时快速给予晶体或胶体液扩容效果较好。减少腰麻局麻药剂量也可有效的预防低血压的发生。在预防和治疗产妇低血压时，苯肾上腺素在改善产妇血流动力学和胎儿酸碱平衡方面较联合或单独使用麻黄碱更有效；特别是把100%基础血压值作为药物治疗目标时。 七 是否应该使用辅助药物？ 辅助用药有一定的优势，包括减少局麻药的剂量和副作用。 对于择期剖宫产，腰麻时蛛网膜下腔中应用高达100ug新斯的明可以大大地减轻术后疼痛，且不影响胎儿心率和Apgar评分。然而，腰麻时蛛网膜下腔仅给予6.25ug新斯的明，运动神经阻滞延长、恶心、呕吐等副反应的发生率明显增加。 *