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管路滑脱不良事件分析
管路滑脱是一种常见的不良事件。其原因分析涉及多个方面,包括认知因素、病人因素、行为因素和其他因素。
在认知因素方面,护理人员对管道护理的重视不足,缺乏管路护理知识,并且存在拒绝置管的情况。这些因素都会导致管路护理不到位,从而增加管路滑脱的发生率。
在病人因素方面,评估不到位、预见性差、难以耐受、自行拔管等因素都会增加管路滑脱的发生率。此外,管道放置、固定不妥当、置管时间长、护理人力不足、防范措施落实不到位、护患沟通不足、宣教不到位、导管数量多、种类多、材质差等因素也会增加管路滑脱的发生率。
为了降低管路滑脱的发生率,可以采取PDCA循环分析方法。具体措施包括:修订管路滑
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