肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识.pptxVIP

肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识（2019年版）;肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识（2019年版） 原创?中华胃肠外科杂志?中华胃肠外科杂志?2019-07-31; 肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病，多种细菌协调作用（包括需氧菌和厌氧菌）造成皮肤及软组织化脓性坏死。本病进展迅速，可经血液循环引起全身脓毒血症，常并发休克、多器官功能衰竭（MODS）甚至死亡。对早期感染诊断和治疗的延误，可能导致更高的病死率。由于我国目前缺乏统一规范的诊治流程，故中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会组织国内专家，通过借鉴国外必威体育精装版指南及文献，结合我国的研究成果及临床实践，针对肛周坏死性筋膜炎的病因病理、临床表现、实验室及影像学检查、术前准备、治疗（抗生素的应用、清创的时机及要点、辅助手术）、术后伤口管理、营养支持治疗、外科重建、康复等多方面相关问题，进行了多次讨论，最终于2019年4月形成了专家共识。;肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一种早期诊断困难、进展迅速的严重感染性疾病，如果治疗不及时，可导致脓毒血症及多器官衰竭，甚至死亡。目前，我国尚缺乏统一规范的PNF诊治共识或指南，致各医疗机构诊治水平参差不齐。未能正确认识疾病的严重程度，会延误最初的清创手术，从而增加病死率。为了进一步推动我国PNF的规范化诊断和治疗，中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会的专家，通过借鉴国外必威体育精装版指南及文献，结合我国的研究成果及临床实践，对关键内容进行充分反复讨论，并对争议问题进行投票，最终形成了《肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识（2019年版）》，为我国PNF的临床诊疗实践提供指导意见。;一、疾病概述 PNF是由多种细菌协同作用导致的、以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的爆发性感染性疾病，可累及皮肤和软组织，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，严重时侵及肌肉及其他组织。发病率较低，为1.6~3.3/100 000[1]。早期诊断困难，临床进展迅速，病死率较高，必威体育精装版文献报道病死率为9%~25%，甚至更高[2,3]。PNF多见于男性，平均??病年龄为50.9岁[4]。一旦疑诊为PNF，必须进行积极的局部治疗和全身治疗。其治疗原则是早期外科切开引流，彻底清除局部坏死组织，应用大剂量广谱抗生素，积极予以营养支持治疗。;二、PNF的初步评估 （一）病因和病理 PNF是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。最常见的有大肠埃希杆菌、链球菌、葡萄球菌、拟杆菌类、克雷伯菌、梭状芽孢杆菌和念珠菌等。在生理情况下，这些病原菌毒性很低，不会对人体造成危害，但存在易感因素如糖尿病、免疫抑制、营养不良、滥用毒品、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤或肥胖等的患者，一旦发生皮肤或消化道等的侵袭性损伤，上述细菌就会变成致病菌，产生极强的毒性和破坏力。其特征性组织学表现为：皮下坏死，多形核细胞浸润，血管内纤维性血栓形成，坏死筋膜和真皮内可见病原微生物；需氧菌诱导血小板聚集和补体沉积，厌氧菌如拟杆菌产生肝素酶和胶原酶，激活血管中血栓形成，皮肤和软组织发生缺血、坏死；链球菌和葡萄球菌产生透明质酸酶、链激酶和链道酶，使坏死和缺血组织部位的吞噬细胞功能严重受损，导致感染坏死迅速发展，组织溶解，局部表现为奇臭的血性渗液、坏死。厌氧菌产生的氢气和氮气在皮下组织内聚集，导致捻发音的产生[5,6]。;（二）临床表现和诊断 PNF通常发病隐匿，其早期表现与肛周蜂窝组织炎及肛周脓肿的症状相似，仅表现为肛周或会阴区局部皮肤红肿疼痛；男性患者伴有阴囊肿胀，继而出现张力性水疱、表皮坏死呈紫黑色、破溃后有恶臭的洗肉水样稀薄液体；局部检查时有明显捻发音。部分患者早期阶段可能表现不明显，但有时数小时内病情急剧恶化，出现持续高热、心动过速、容量不足、贫血、电解质紊乱、意识障碍等脓毒性休克症状。若没有恰当及时治疗，最终可导致多脏器功能衰竭、甚至死亡[7,8]。;诊断主要建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查。白细胞明显增多，常高于20×109/L，出现低蛋白血症、贫血、血小板减少、高血糖症和低钠血症等。CT、磁共振成像（MRI）及超声检查可探及肛周组织结构紊乱和气体形成，并可确定健康组织边缘及软组织中的液体，帮助了解病变的进展情况[4,5]。对于重症患者，不必等待完善所有检查，因为等待过程中病情可能会突然恶化，延误最佳手术时机。;三、治疗 本病治疗的关键在于早期诊断，及时治疗。主要的治疗原则包括：早期彻底清创引流，使用广谱抗生素，予以营养支持治疗，监测生命体征，反复评估病情。;（一）一般准备 1．患者优化： 在不延迟初次清创时间的前提下，术前应优化患者生理状况。脓毒症患者应给予积极的液体复苏和正性肌力或血