慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版).pptx

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版)解读;;;AECOPD的定义;AECOPD的定义;AECOPD的定义;AECOPD诊断;AECOPD的发病原因;AECOPD的发病原因;AECOPD的发病原因;AECOPD的发病原因;AECOPD的发病原因;诊断?鉴别诊断和严重性评估;诊断?鉴别诊断和严重性评估;诊断?鉴别诊断和严重性评估;诊断?鉴别诊断和严重性评估;3鉴别诊断;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;4AECOPD的严重性评估;AECOPD的分级治疗和医疗场所的选择;AECOPD的分级治疗和医疗场所的选择;AECOPD的分级治疗和医疗场所的选择;AECOPD的分级治疗和医疗场所的选择;AECOPD的分级治疗和医疗场所的选择;AECOPD患者基本治疗;AECOPD患者基本治疗;AECOPD患者基本治疗;AECOPD患者基本治???;AECOPD患者基本治疗;AECOPD患者基本治疗;AECOPD患者基本治疗;AECOPD患者基本治疗;5.5抗菌药物的应用 5.5.1抗菌药物应用指征 抗菌药物应用指征包括: (1)呼吸困难加重?痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现 (2)仅出现其中2种症状,但包括痰液变脓性 (3)严重的急性加重,需要有创机械通气或NIV。 如果只有2种加重症状,但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状时,一般不建议应用抗菌药物。 住院AECOPD患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物(机械通气患者)行微生物培养,无脓性痰液患者不推荐常规痰培养,阳性率低且结果常不可靠。 2017ERS/ATSAECOPD指南认为,抗菌药物早期使用降低AECOPD患者治疗失败率,且延迟下次AECOPD时间?对AECOPD门诊患者,尤其是频繁急性加重患者,推荐使用抗菌药物。;5.5.2抗菌药物的应用途径和时间 药物治疗的途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学,最好给予口服治疗。 呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效?抗菌药物的推荐治疗疗程为5~7d,严重感染?合并肺炎?支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至10~14d。 5.5.3初始抗菌治疗的建议 AECOPD患者通常可分成2组?A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素?后者包括: (1)近期住院史? (2)经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史? (3)气流阻塞严重(稳定期FEV1%pred30%)?;(4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mg/d)。 AECOPD初始经验性抗感染药物的选择推荐参考西班牙2021AECOPD诊断和治疗指南中抗菌药物推荐(表6): ; (1)对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者,主要依据AECOPD严重程度?当地耐药状况?费用负担和依从性综合决定,可选用阿莫西林/克拉维酸?左氧氟沙星或莫西沙星? (2)对于有铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染危险因素的患者,可选用环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服?重症患者选择环丙沙星和(或)有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌药物,联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。 我国AECOPD住院患者静脉使用抗菌药物非常普遍,经验性抗菌药物选择级别偏高,影响因素复杂,值得关注。;5.5.4初始抗菌治疗的疗效 抗菌治疗既要关注患者的短期疗效,如迅速改善患者症状,改善肺功能,缩短康复时间又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险,减少AECOPD的频度,延长2次发作的间期,将下呼吸道细菌负荷降低到最低水平?长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易引起深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象并采取有效诊断措施?10%~20%AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳?治疗失败的原因可能与以下因素有关: (1)初始经验治疗未能覆盖致病微生物,如铜绿假单胞菌?金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)?不动杆菌和其他非发酵菌? (2)长期使用糖皮质激素的患者诱发真菌感染? (3)高度耐药菌感染,包括耐药肺炎链球菌?;(4)机械通气患者并发院内感染?;(2)重新评价可能的病原体 (3)更换抗菌药物,使之能覆盖铜绿假单胞菌?耐药肺炎链球菌和非发酵菌,或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。 对于合并肺炎或支气管扩张症的AECOPD患者,临床上发现合并医院获得性肺炎或者呼吸机相关性肺炎可以结合影像学?痰液性状与细菌学检查调整抗菌药物的应用AECOPD发展为医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎时抗菌药物的应