深化理论指导实践从食物过敏诊疗现状引发的思考.pptx

深化理论 指导实践从食物过敏诊疗现状引发的思考向伟 教授海南医学院患儿，男，3天6小时，因呕吐咖啡色液体和鲜血1天余入院。系第1胎第1产，胎龄41+4周，于外院因“胎儿过大”剖宫产出生，羊水清，量中，出生体重3500g，无胎膜早破，脐带、胎盘未见异常，生后阿氏评分1分钟、5分钟评分10分。生后系人工喂养，予羊奶粉开奶，1天前出现呕吐3次，呕吐为咖啡样物、暗红色血块等，量中，转至海南西部中心医院新生儿科住院，予“洗胃、止血敏及白眉蛇毒血凝止血、维生素K1预防出血”等治疗，患儿仍持续性出血，肤色苍白，予“扩容、输注悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆”等治疗，考虑患儿病情危重，由我院120团队转至我院，途中予“输注新鲜冰冻血浆、补液”等治疗，经皮氧维持在95%以上，门诊拟“消化道出血”收入海南省儿童医院新生儿科。查体：体温36.8℃，心率156次/分，呼吸44次/分，血压56/32mmHg，体重3.19kg。精神、反应稍差，全身皮肤黏膜苍白，中度黄染，无出血点及大理石花斑。前囟平软，张力正常，呼吸平顺，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼未见异常分泌物。吸气性三凹征（-），双肺呼吸音粗、对称，未闻及明显湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐带未脱落，未见渗血、渗液，腹部平软，肝肋下2cm，质软，边缘钝，脾肋下未扪及，肠鸣音约2-3次/分。毛细血管再充盈时间约3S，四肢肌张力正常。吸吮、觅食、握持及拥抱等原始反射均可引出，握持有力。血气:7-22：pH 7.5、PCO2 29mmHg、PO2 78mmHg、Na+ 137mmol/L、K+ 3.7mmol/L、Ca++ 1.09mmol/L、Gllu 4.3mmol/L、Lac 4.2mmol/L、BE -0.6mmol/L，SO2 98.8%、HCT 28%、tHb 98g/L、tBIL 200umol/l。末梢血糖3.8mmol/L。生化全套：谷丙转氨酶 13 U/L、谷草转氨酶 29 U/L、总胆红素 180.4 umol/L、尿素 5.49 mmol/L、肌酐 27 umol/L、肌酸激酶 163 U/L、肌酸酶同工酶 43 U/L、镁 0.95 mmol/L、降钙素原 0.45 ng/ml。血常规：白细胞数 13.2 x10^9/L、血红蛋白浓度 110 g/L、红细胞压积 32.10 %、血小板数 304 x10^9/L、C-反应蛋白 0.79 mg/L。粪便常规：酱色，糊状便，OB 阳性（++），白细胞未见，红细胞多数。入院诊断 1.消化道出血 2.新生儿休克 3.新生儿贫血小儿消化道出血的判断根据呕血、黑便、血便和失血性周围循环衰竭等表现，呕吐物或黑便，潜血试验强阳性，血红蛋白和红细胞比积进行性下降等证据，临床上易作出消化道出血的判断。注意在判断消化道出血前，还需明确以下三个问题： 一、患儿是否存在消化道出血患儿进食某些物质后，可出现大便或呕吐物呈黑色、红色或咖啡色等酷似出血表现。如进食紫米粥、甜菜、水果汁、某些抗生素、小儿咳嗽糖浆时，呕吐物貌似血液与胃内容物混合物；如进食动物血、菠菜、葡萄、甘草、碳粉、含铁制剂、铋剂后，患儿可出现黑便。这时可通过潜血试验及镜检不见红细胞，或停用铁剂或肉食后，潜血试验转为阴性，现采用单克隆抗体检测大便潜血，敏感性、特异性更高，能排除动物血对结果的影响，即可明确呕吐物和大便的确不含血液，来缓解家长焦虑和减少不必要医疗支出。二、出血是否来自消化道在作出消化道出血判断前，还要排除口腔、鼻咽部出血和肺部咯血，如新近有拔牙史、鼻出血或咽喉炎的患儿，呕吐物或便中可含血液或潜血试验阳性；还有新生儿（尤其是出生后1天内）因吞咽入母亲的血也可出现类似上消化道出血的表现（新生儿咽血综合征）。肛门附近如阴道、尿道出血污染粪便，可表现为便血，均需用注意鉴别。此外，如病史和查体不支持，根据患儿呕吐物和大便中仅有的几滴或几小片血，也不能简单作出消化道出血的判断。三、出血量的判断由于出血大部分积存于消化道，呕血与黑便中常混有胃内容物与粪便，且相同出血量在不同年龄段患儿临床表现截然不同，临床上不可能对患儿出血量作出精确估计。一般来说，便血根据出血量的不同可分为隐性出血、显性出血和大出血三种。隐性出血系指每日出血量3～5ml，排出的含血粪便颜色可无变化，但大便潜血试验可呈阳性，但需注意直肠肛门出血，即使量很少，因不与粪便混合可表现为显性出血。显性出血指肛门排出鲜红、暗红或果酱样、黑便，一般来说出血量达50～70ml以上可出现黑便。大出血指肛门排出大量血便，出血量达循环血量20%以上（或200ml以上），或足以引起循环指标明显波动的急性出血。通过询问病史，呕血、便血次数及出血量有助于估计失血量，但由于所出血液可在胃肠内停留数小时才排出，故应动态观察病儿精神