残疾基本情况筛查表1.doc

残疾基本情况筛查表 详细地址： 市（设区） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区或居委会） 个人基本情况 姓名 性别 （ ）男 （ ）女 · 身份证号码 婚姻 状况 1、（ ）未婚 2、（ ）已婚 3（ ）.离异；4.（ ）丧偶 家庭基本情况 家庭人口数 就业人数 残疾人口数 联系人 联系电话 户主姓名 主要生活来源 （ ）自食其力 （ ）靠父母抚养 （ ）靠兄弟姐妹抚养（ ）无人抚养 残疾情况 残疾 类别 视力残疾：1、（ ）盲 2、（ ）低视力 听力残疾：（ ） 言语残疾：1、（ ）失语 2、（ ）发音障碍 3、（ ）其他 肤体残疾：1、（ ）偏瘫 2、（ ）截瘫 3、（ ）脑瘫 4、（ ）截肢 5、（ ）儿麻后遗症 6、（ ）关节疾患 7、（ ）畸形 8、（ ）其他 智力残疾：（ ） 精神残疾：1、（ ）孤独症 2、（ ）其他 残疾等级 一级（ ） 二级（ ） 三级（ ） 四级（ ） 生活自理程度 1、（ ）完全自理 2、（ ）帮他人部分帮助 3、（ ）完全依赖他人帮助 致残原因 致残原因：1、（ ）遗传先天 2、（ ）疾病 3、（ ）药物中毒 4、（ ）创伤或意外损伤 5、（ ）有害环境 6、（ ）原因不明 7、（ ）围产期因素 8、（ ）噪声 9、（ ）其他 受教育状况 1、（ ）未上过学 2、（ ）小学 3、（ ）初中 4、（ ）高中 5、（ ）中专及技校 6、（ ）大学专科 7、（ ）大学本科 8、（ ）研究生 在读学生 是（ ）否（ ） 残疾学龄儿童少年未上学原因 （18岁以下人员填写） 1、（ ）家庭困难 2、（ ）行动不变 3、（ ）其他 康复需求状况 康复医疗服务需求 功能训练服务要求 辅助器具服务要求 （ ）1、白内障复明手术 （ ）5、精神病服药 （ ）2、肢体矫治手术 （ ）6、无此方面需求 （ ）3、精神病住院治疗 （ ）7、其他-＿＿＿＿＿＿ （ ）4、人工耳蜗植入手术 （ ）1、盲人定向行走训练 （ ）6、感知能力训练 （ ）2、低视力视功能训练 （ ）7、认知能力训练 （ ）3、听觉言语能力训练 （ ）8、工疗 （ ）4、运动功能训练 （ ）9、无此方面需求 （ ）5、生活自理训练 （ ）10、其他＿＿＿ （ ）1、助视器 （ ）6、轮椅、手摇轮车等代步工具 （ ）2、盲杖 （ ）7、装配假肢 （ ）3、助听器 （ ）8、装配矫形器 （ ）4、辅助坐卧翻身站立器具 （ ）9、无此方面需求 （ ）5、拐杖及助行器具 （ ）10、其他＿＿＿ 生产生活 需求状况 （ ）1、申请低保 （ ）2、社会救助 （ ）3、康复救助（ ）4、教育救助 （ ）5、托养 （ ）6、法律援助 （ ）7、无障碍设施 （ ）8、志愿者服务 （ ）9、其他 （ ）10、无此方面需求 其他状况 有何特长：（ ） 1、体育 （ ） 2、文艺 （ ） 3、其他 （ ） 4、无任何特长 （ ） 有何意见和建议： 填表人： 年 月 日 注：1、凡是残疾人或疑似残疾人都需要填写，一户多名残疾人的也需填写多份，居住地与户籍地不一致的，由居住地负责填报。2、本表填写无年龄限制。 3、本表填写不可缺项，对可选项在“（ ）”上画“√”。 4、本表须用钢笔或碳素笔填写