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残疾人精准康复服务补助申请审批表
（ 年度）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
康复需求项目
（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
残疾人或监护人申请
申请人：
年月日
社区（村）委会
意见
审核人：
公章
年月日
乡镇（街道）政府意见
审核人：
公 章
年 月 日
县（市、区）
残联审批意见
审核人：
公章
年月日
填表说明：1.此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至区县（自治县）残联，由区县（自治县）审批并留存。
“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
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