残疾人筛查表.doc

残疾人筛查表 姓 名 性别 男□ 女□ 出生日期 年 月 日 民族 监护人姓名 与残疾人关系 配 偶□ 父母□ 兄弟姐妹□ 祖父母□ 邻里□ 其 它□ 联系 电话 家庭住址 残疾人证 有□___无□ 婚姻状况 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 职 业 就业□ 未就业□ 务农□ 文化程度 文盲□ 小学□ 初中□ 高中（专）□ 大学（专）□ 大学以上□ 主要生活来源 个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□ 享受最低生活保障（城市）□ 享受五保供养（农村）□ 医疗保障情况 享受城镇职工基本医疗保险□ 享受农村合作医疗□ 得到医疗、康复救助□ 有其它医疗保险□ 费用全部自理□ 生活自理程度 完全自理□ 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ 主要残疾 视力：□（盲□ 低视力□） 听力：□ 言语：□（失语□ 发音障碍□ 其他□） 肢体：□（偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 截/缺肢□ 儿麻后遗症□ 关节疾患□ 畸形□ 其他□） 智力：□ 精神：□ 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 残疾原因 致残原因：遗传□ 先天□ 疾病□ 药物中毒□ 创伤或意外损伤□ 有害环境□ 原因不明□ 围产期因素□ 接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□ 噪声□ 其他□ 致残时间： 年 月 （精神病首次发病时间： 年 月） 注：1.凡是残疾人或疑似残疾人都需要填写，一户多名残疾人的也需填写多份，居住地与户籍地不一致的，由居住地负责填报。2.本表填写无年龄限制。3.本表填写不可缺项，对可选项在“□”上画“√”。