深静脉穿刺置管术.ppt

5、静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。 6、见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。 7、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。 8、固定导丝，退出穿刺针。 9、沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。 10、沿导丝置入深静脉导管，退出导丝。 11、用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液，排尽空气） 12、连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点。 2、穿刺过程中的可能遇到的问题 一、穿刺不到血管 第一个问题就是穿刺半天却没有穿到血管。先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会是什么原因呢？ 1、 穿刺位置不合适 常见于新手股静脉穿刺，因为经验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺位置较低。如下图所示，如果穿刺位置低，因为股动脉与股静脉呈上下关系，往往很难穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，扩管及置管都很困难。 此外，即使是标准的腹股沟穿刺点进针，也会经常碰到需要在股动脉的下方进针才能穿到股静脉的情况。 2、针尖进入血管，却不知道。主要见于以下三种情况 （1）针尖部分进入血管 （2）穿刺针针尖内有血栓或组织，进入血管内，却不知道。这种情况，如果进入的是静脉倒还罢了。如果进入的是动脉，那就得小心了。（注：可见于未用肝素盐水预冲穿刺针、高凝状态、穿刺血肿后再穿刺血管） （3）针尖进入血管内血栓中。（注：可见于既往有置管史患者、肿瘤晚期患者血行转移伴血栓形成、长期卧床患者股静脉穿刺术中） （4）针尖穿刺过血管前后壁。见于未保持负压进针、进针过快、血管细小、血容量不足。 （5）此外：穿刺角度、穿刺深度、针尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能导致无法穿刺到血管，需要注意。 二、血管判断陷阱 顾名思义，深静脉穿刺置管术。 我们首先需要确认是否置入静脉？ 那么那些方法能帮助我们确认进入静脉？ 观色法？测压法？还是输液法？ 这些方法能帮助我们确认静脉吗？ 正常情况下是可以帮助我们的，但是也有例外。 比如：关于观色法，以下可能干扰我们： 1、在手术室无影灯下强光照射时，静脉血的颜色也可很红； 2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很红； 3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也可很红； 4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红； 5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液也可很红。 比如：关于测压法，以下可能干扰我们： 1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的静脉血压力也可以很大。 2、严重休克患者动脉压很低时，误穿动脉时也可无搏动性出血。 3、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液压力也会很大。 4、如果针尖进入动脉内针尖斜面贴壁或者针尖部分进入动脉，压力也不大 正是由于误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈建议要对已置管的目标静脉予以确认。由于观色法及测压法存在高误差，不推荐血液颜色、波形分析和/或搏动性作为判定标准。 因此，在实际工作中，在导管置入血管内时，需要再三反复确认目标静脉正确，比如，我们可以采用超声反复确认目标静脉安全。 在我们科室也可以使用床旁血气分析来验证是否置入静脉 第三问题：误穿动脉 常见于误穿颈动脉及锁骨下动脉，发病率在4.5-23% 第一种情况：误穿动脉而自知。这就不用细说了。 第二种情况：误穿动脉不自知 1、常见于腹股沟部位穿刺股静脉时，穿刺位置低（如下图所示） （2）常见于颈内静脉穿刺时，持针不稳，拔除注射器针管、置入导丝过程中，针尖前移。此时，如果没有及时发现，可能会发生动脉扩管、导管置入动脉等并发症。 深静脉穿刺置管术 1、深静脉置管术概念及方法 2、深静脉置管过程中可能遇到的问题 1、深静脉穿刺置管术 概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也为各种治疗提供便利途径。是重症病房、手术及救治危重病人的重要手段 适应症 一、治疗： 1、外周静脉穿刺困难 2、长期输液治疗 3、大量、快速扩容通道 4、胃肠外营养治疗 5、药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 6、血液透析、血浆置换 二、监测： 1、危重病人抢救及大手术期行CVP监测 2、肺动脉导管监测 3、心导管检查明确诊断 三、急救： 1、放置起搏器电极 2、急救用药 禁忌症 1、广泛上腔静脉系统血栓形成 2、穿刺部位局部有感染 3、凝血功能障碍 4、不合作、躁动不安病人 但这并非绝对禁忌症 常用于穿刺的深静脉 一、颈内静脉 二、锁骨下静脉 三、股静脉 一、颈内静脉穿