湖北省单独支付药品用药申请表、复查评估表.docxVIP

— PAGE \* Arabic 2 — — PAGE \* Arabic 3 — 附件 1 湖北省单独支付药品用药申请表 申 请 日 期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 身份证号 参保属地 市 区（县、市） 参保类别 □ 职工医保 □ 居民医保 其他 家庭住址 联系电话 双通道定点 医疗机构 双通道定点 零售药店 申请人（患者本人）签字 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 申请使用单独支付药品名称 申请依据： 双通道定点医疗机构 意见 是否符合医保限定支付范围： 治疗方案（用法用量）： □ 是 □ 否 复查评估周期： 下一次复查评估日期： 年 月 日 责任医师签章： 医院医保管理部门盖章： 年 月 日 注：1、本表一式三份，申请人、双通道定点医疗机构和医保经办机构各持一份，妥善保存备用。 2、单独支付药品用药资格备案需提供的材料：申请表、相关病历资料或检查资料、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）。 附件 2 湖北省单独支付药品复查评估表 评 估 日 期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 身份证号 参保属地 市 区（县、市） 参保类别 □ 职工医保 □ 居民医保 其他 家庭住址 联系电话 双通道定点 医疗机构 双通道定点 零售药店 申请人（患者本人）签字 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 使用单独支 付药品名称 单独支付 药品使用 起始时间 （本年度） 年 月 日 评估周期 每 月/次 双通道定点医疗机构意见 第 次评估 下一次评估日期： 年 月 日 评估结论：1、是否需继续使用该药品： □是 □否2、用法用量是否应当调整： □是 □否 调整前的该药用法用量： 调整后的该药用法用量： 责任医师签章： 医院医保管理部门盖章： 年 月 日 注：1、本表一式三份，申请人、双通道定点医疗机构和医保经办机构各持一份，妥善保存备用。 2、单独支付药品复查评估需提供的材料：本表、相关病历资料或检查资料、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）。