河南省一级综合医院执业评审细则(试行).xlsVIP

河南省一级综合医院执业评审细则（试行） 评审内容 序号 评审要点 分值 评审方法 得分 一、床位规模 1 医院床位数20—99张 ★ 现场查看床位数与申报床位数是否一致，床位20张单项否决。 二、科室设置 2 临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科和预防保健科。 ★ 核查医院科室设置、人员注册等情况，门诊必须设立清创缝合室。科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。 3 临床科室相对独立设置，应规范设置抢救室。 30 所有临床科室是否有相对独立设置的病区，并符合国家规定护理单元设置。未独立设置病区一个扣10分；未设置抢救室此项不得分。 4 医技科室：至少设有药房（库）、化验室、X光室、消毒供应室、病案室。 ★ 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。 5 按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动。 ★ 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。不符合要求单项否决。 6 按照卫生行政部门相关规定规范命名科室名称。 20 查看科室标牌及相关资料。每一处不规范扣5分。 三、人员配备 8 每床至少配备0.7名卫生技术人员；床位与职工人数比例不少于 1:1.1。 ★ 查阅人员花名册，统计卫生技术人员和职工数。达不到比例单项否决。 9 护士与床位之比≥0.4：1；护士总数占卫生技术人员比例≥50％。 ★ 查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决。 10 医院至少有一名副高以上职称的医师，一名中级以上职称的护师。临床科室至少一名具有中级以上职称医师，医师和护士配置数量与科室床位数相适应。 40 ①有无副高职称医师或中级职称护师；缺一项扣20分； ②必设临床科室有无中级职称以上医师，少一人扣10分； ③核查科室医师、护士配置情况，配备不合格扣10分。 11 卫生技术人员诊疗行为符合申请的诊疗科目、符合执业范围要求。 20 抽查医、护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》及变更注册手续等，每发现一人违规扣5分。 12 特殊岗位人员须取得相应的专业岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、母婴保健、手术室、消毒供应等。 10 检查相关人员资质及证书以及大型医用设备上岗人员培训计划，每发现一人不符合规定扣5分，无培训计划扣5分。 四、设备配置 13 基本设备：至少包括心电图机 洗胃器 电动吸引器 呼吸球囊 妇科检查床 冲洗车 气管插管物品 万能手术床 必要的手术器械 显微镜 离心机 Ｘ光机 电冰箱 药品柜 恒温培养箱 高压灭菌设备 空气消毒器 洗衣机 常水、热水、纯水制水设施、净化过滤系统等。 ★ 现场抽查设备，查看设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含相关基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。 14 大型医用设备手续完备。 20 查看大型医用设备购销发票、合格证，一项不合格扣10分。无大型医用设备此项不得分。 15 具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 10 现场查看，缺少或不符合要求不得分。 16 病房每床单元设施符合原卫生部基本标准。 10 现场查看，不符合要求不得分。 17 能够开展传染病网络直报工作。 ★ 现场查看网络直报相关建设情况。不能开展传染病网络直报单项否决。 18 具备基本的信息化管理系统。 10 查看医护办公室、收费室等部门是否采用信息化管理系统。未采用不得分。 五、医疗管理 （一）医疗质量管理组织体系 19 建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门有专（兼）职人员负责，并结合医院实际制定院、科两级质量管理岗位职能。 15 查看相关资料、文件、会议记录等，是否明确院、科两级质量管理职能。未建立责任体系扣10分，未制定岗位职能扣5分。 20 制定并组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，进行指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 15 查阅相关资料，无实施方案不得分，记录不完整扣10分。 21 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，规范诊疗技术。 10 查医务人员“三基”培训计划及落实记录。无培训计划不得分，有计划无落实记录扣5分。 22 认真落实医疗、护理核心制度，执行国家、省《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》等相关技术操作规程。 10 抽查5名临床执业医师和护士，了解医疗护理核心制度的掌握情况。一人不知晓或不熟悉扣2分。 23 有病案质量管理体系，组织健全；病历应符合国家《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》要求。 10 检查病案质量管理委员会名单及考