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关于“6·27”事故的调查处理报告
一、事故发生时间:
2023年6月27日16时43分左右
二、事故发生地点:
经现场勘查认定,事故发生地点位于4-2煤主辅运联络巷辅运口处17m处、距右帮1.2m处。
三、事故经过:
2023年6月27日中班,队长高景龙在班前会安排带班队长王修文、当班班长张洪涛等5人到4-2煤主辅运联络巷处管路拆除作业。会后带班队长王修文、班长张洪涛带领王丹、李恒森、郭安明等5人去4-2煤主辅运联络巷拆除注浆管路作业。张洪涛和王丹为一组,向主运巷方向拆除;李恒森和郭安明为一组,向辅运巷方向拆除。李恒森用角磨机切割已落下的注浆管路螺丝,郭安明负责现场监护。16时10分左右,队长高景龙向井下打电话联系带班队长王修文升井另行安排工作,随后带班队长王修文现场安排好工作后升井。16时43分左右,煤壁上吊挂的另一趟3寸排水管路突然掉落,砸中正在下方切割作业李恒森的背部,现场三人听见响声立即过去查看,当班班长张洪涛命令现场人员停止作业,并向调度室进行汇报。17时05分左右,人行车入井后将伤者李恒森升井送往神木市第二人民医院救治。
四、事故原因
1、直接原因:
李恒森作业期间未观察到上方吊挂管路存在安全隐患,未将落地管路挪至安全地点拆解,仍然在下方盲目违章作业,是导致此次事故发生的直接原因。
2、主要原因:
(1)李恒森安全意识差,自知没有学习安全技术措施的情况下进行作业,没有拒绝违章指挥是造成此次事故的主要原因。
(2)队长高景龙在无安全技术措施的情况下擅自组织回撤工作,是导致此次事故发生的又一主要原因。
3、间接原因:
(1)队长高景龙、跟班队长王修文安全责任心不足,班前会安排工作不严谨,安全工作强调不到位,只安排工作,未能落实作业现场相关安全技术措施及存在的危险源。
(2)现场监护人员郭安明互保意识不强,在作业前未能辨识到作业上方存在管路掉落的安全风险,未能提前采取防范措施。
五、事故性质:
此次事故是一起安全生产责任事故。
六、事故责任追究
1、李恒森作业期间未观察到上方吊挂管路存在安全隐患,仍然在下方盲目违章作业,按照矿“三违界定与处罚标准”对其记“严重三违”一次,并处罚1000元。
2、现场监护人员郭安明互保意识不强,未尽到安全监护,按照矿“三违界定与职责,按照矿“三违界定与处罚标准”对其记“严重三违”一次,并处罚1000元。
3、巷修队跟班队长王修文班前会安全工作强调不到位,未学习安全技术措施的情况下违章安排回撤作业,按照矿“三违界定与处罚标准”对其记“严重三违”一次,并处罚500元。
4、巷修队队长高景龙未履行安全生产责任,未对回撤作业存在风险进行辨识,未向业务部门和分管领导进行汇报私自安排违章指挥;按照矿“三违界定与处罚标准”对其记“严重三违”一次,给予撤职调离岗位处分并处罚1000元。
七、事故防范措施
1、加强员工安全培训教育,提高安全意识,充分利用班前会认真学习《作业规程》《操作规程》及相关安全技术措施。
2、部门负责人班前会安排工作任务的同时必须强调存在的风险及管控措施,做好班前会记录,强调自保互保意识。
3、班组长带领班组成员应及时对作业现场进行危险源辨识,对现场作业环境的危险源采取有效管控措施,确认安全后再进行作业。
4、跟班副队长、班组长加强作业现场监管,严禁违章指挥、违章作业,坚决杜绝类似事故的发生。
神木市孙家岔镇河西联办煤矿有限公司
2023年6月28日
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