产科病历完整版.doc

住院病历 姓名：李丽 出生地：平度 性别：女 职业：工人 年龄：31岁 入院时间：2013-06-16 民族：汉 记录时间：2013-06-16 17:39:55 婚姻：已婚 病史陈述者：本人 主诉：停经9+月，胎动5+月，发现血压升高半天。 现病史：患者末次月经2012年9月11日，于停经39周来院产前检查，发现血压升高为150/90mmHg，以“妊娠期高血压”收入院。孕期已行唐氏筛查、糖尿病筛查试验、产前诊断B超，未见明显异常。患者平素月经规律，无恶心、呕吐等早孕反应，停经4月左右有胎动感。无头痛、头晕、视物模糊，无胸闷、憋气，偶有下腹部阵痛，不规律，无阴道流血、阴道流液。孕期常规产前检查8次，饮食睡眠可，大小便正常，体重增加32kg。 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核病史和接触史，无传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物过敏史，有“青霉素”药物过敏史，无重大精神创伤史。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。 循环系统：双下肢水肿（+++），无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤，体重增加32KG。 神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 个人史：生于平度，10余年前来青岛，无烟酒不良嗜好，生活规律，无疫区接触史，无放射性物质、毒物接触史，无冶游史。 月经及婚育史：月经14 3/28 2012-09-11，月经量中，无痛经病史，预产期：2013年6月18日。28岁结婚，丈夫年龄25岁，丈夫健康。有三次流产史：第一次22岁，妊娠40+天后行人工流产，第二次24岁，妊娠40+天后行人工流产，第三次26岁，妊娠40+天后行药物流产。 家族史：否认家族传染病、遗传病及类似病史，无近亲结婚。 体格检查 T：37℃ P：92次/分 R：23次/分 BP：150/90mmHg 体重：80kg 身高：159cm 一般情况：青年女性，发育正常，营养中等。神智清，自主体位，安静面容，查体合作。 皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，双下肢水肿（+++），无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部及其器官： 头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，发黑有光泽，分布均匀。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不大，气管居中。 胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率92/