急性心力衰竭诊断和治疗指南刘德平.pptxVIP

急性心力衰竭诊断和治疗指南刘德平第1页/共52页第2页/共52页急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述　２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常第3页/共52页急性心衰的临床工作仍存在以下问题1、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。第4页/共52页急性心衰的流行病学1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。第5页/共52页急性心衰的流行病学 4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。第6页/共52页急性左心衰竭的常见病因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等第7页/共52页急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)第8页/共52页急性左心衰竭的血流动力学障碍1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。第9页/共52页急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述　　２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常第10页/共52页急性左心衰竭的临床表现1、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素3、 急性肺水肿4、心源性休克第11页/共52页急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图 Q波2、胸部x线检查 心影可以不大3、超声心动图 EF可以正常4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难第12页/共52页心衰标志物 BNPB 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断： BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜ 400pg/mL阴性预测值；BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 第13页/共52页急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和临床程度分级(表3)三种第14页/共52页Killip法分级第15页/共52页Forrester法分级第16页/共52页临床程度分级第17页/共52页急性左心衰竭的诊断流程第18页/共52页急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述　　２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常第19页/共52页急性心衰的治疗目标1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg； 4．降低死亡危险，