机械并发症的课件资料.pptxVIP

机械并发症的课件资料第1页/共36页 CASE女性，64岁，退休05:15出现胸闷、胸痛，伴恶心、头晕症状，由外院120接诊后转入我院。既往发现高血压、冠心病6月。第2页/共36页 体格检查T 37℃ R 25次/分 P 90次/分 BP 92/48mmHg（多巴胺6μg/kg/min）面色苍白，多汗，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。第3页/共36页 心电图窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段抬高， Ⅱ、 Ⅲ、 aVF、 V1-6导联ST段明显压低。？第4页/共36页 初步诊断冠心病急性心肌梗塞心源性休克心功能2级（killip分级）高血压病第5页/共36页 急诊治疗策略选择再灌注治疗溶栓介入治疗沟通过程漫长！第6页/共36页 心肌标志物CK-MB 70 U/L （0-25 U/L ）AST 150 U/L （0-40 U/L ）CK 641 U/L （30-135 U/L ）LDH 1279 U/L （313-618 U/L ）Tnt ＞2.0ng/mlNT-proBNP ＞3000pg/ml第7页/共36页 07:33床边超声心包腔内沿心尖部及侧壁可见一不规则高回声团，范围46×36mm，其旁可见少量液性暗区LVDED 44mm EF 56%第8页/共36页 追问病史5天前出现间断胸痛、胸闷，持续约1小时，未就诊。3天后上述症状再发。4个月前冠脉CT结果与超声科沟通第9页/共36页 目前诊断冠心病急性心肌梗塞心脏破裂？！（脂肪垫？）心功能2级（killip分级）高血压病第10页/共36页 急诊冠脉造影第11页/共36页 急诊冠脉造影第12页/共36页 第13页/共36页 超声引导下穿刺抽出血性积液20ml患者血压即回升。第14页/共36页 第15页/共36页 第16页/共36页 术中所见心包腔大量积血，压力高心肌水肿明显，左室收缩乏力左室左后壁自房室交界至心尖广泛大面积心梗，一破口近房室沟4×2cm；另一破口位于心尖约2mm。术中缝合破口时心肌撕裂严重，修剪坏死心肌后，牛心包片间断缝合修补破损处。第17页/共36页 最终诊断冠心病急性心肌梗塞游离壁破裂心包填塞高血压病第18页/共36页 AMI机械并发症游离壁破裂室间隔穿孔乳头肌功能失调或断裂室壁瘤第19页/共36页 心脏破裂（cardiac rupture,CR）占院内AMI总死亡人数的15.8％～30％，常因为缺乏有效的治疗措施而致患者死亡。 较常见于老年人，女性比男性更多高血压病人多见晚期溶栓皮质激素等药物CR有两个高峰，AMI后24小时内和6-9 天。1周内梗死区瘢痕尚未形成，易发生破裂。 第20页/共36页 心室游离壁破裂AMI后心脏左室游离壁破裂发生率为1％～6％，破裂时间窗为2～10天，一旦出现心室游离壁的破裂，病死率达100％。局部心肌缺血性坏死引起。破裂多出现于正常心肌与梗死心肌交界处周围，以冠状动脉前降支分布的前壁及侧壁常见，尤以心尖部为多，预后差。第21页/共36页 心尖部室壁较薄供血远端坏死程度显著侧枝循环少心肌收缩的剪力效应心肌老化第22页/共36页 心室游离壁破裂CR发生之前往往有较剧烈的胸痛反复发作，CR发生时，意识突然丧失，呼吸停止，摸不到脉搏，窦性心律转为交界区性心律，继而转为室性自主心律，最后心跳停止、电-机械分离。心脏按压无效，心包穿刺可抽出血性不凝液体。第23页/共36页 室间隔穿孔由左前降支、占优势的右冠状动脉或占优势的左冠回旋支闭塞引起。穿孔常发生于肌部，靠近心尖区并累及左心室壁。 突然出现低血压、急性右心衰竭和新出现的常伴有收缩期震颤的全收缩期杂音；急性左心衰竭的临床表现，体征是胸骨左缘闻及新出现的全收缩期心脏杂音，心脏超声心动图可以明确诊断。 第24页/共36页 乳头肌断裂后降支闭塞引起。断裂的90％发生于中后群乳头肌。乳头肌的部分断裂比完全性根部断裂更为多见。乳头肌头部完全性断裂可造成严重的二尖瓣反流， 产生响亮的全收缩期杂音。患者胸闷、憋喘症状常表现为进行性加重，且迅速发生严重心力衰竭或心源性休克。心脏彩超结果显示乳头肌断裂可明确诊断。 第25页/共36页 治疗药物治疗：死亡率高达90%心导管检查IABP支持正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）血管扩张剂外科手术治疗：合并循环衰竭的室间隔穿孔或二尖瓣反流，手术干预是最成功的治疗第26页/共36页 手术治疗长期以来，人们一直认为，室间隔修补手术应当推迟到 AMI发生后4-6周，手术较为安全。然而随着对本病认识的深化，发现破裂后1周内病死率为70％，能够等到1个月后手术的患者仅为15％， 而且手术干预距离AMI的时