缩窄性心包炎的麻醉.pptxVIP

缩窄性心包炎的麻醉第1页/共20页 第2页/共20页 心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快心肌可出现不同程度萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱心尖搏动减弱或消失，血压低，脉 压小, 脉搏细弱无力，增快，或不规则右心室受压上腔静脉：头、面、上肢、上半身血液淤滞和浮肿下腔静脉：腹腔脏器瘀血肿大，下肢肿胀,腹腔渗液左心室受压出现肺瘀血,通气换气功能下降病理生理与临床表现心脏充盈受限心肌收缩受限 CO下降HR增快第3页/共20页 缩窄性心包炎的辅助检查第4页/共20页 缩窄性心包炎的辅助检查第5页/共20页 备妥术中监测设备 呼吸循环辅助治疗设施 补充血浆蛋白治疗胸腹水术前用药术前准备 应用利尿剂，抽出胸腹水机械呼吸机，除颤仪，主动脉球囊反搏，体外循环设备 BP、ECG、SpO2、PetCO2 ；必要时ABP,CVP,血气,电解质 吗啡0.1～0.2 mg/kg和东莨菪碱0.2~0.3 mg肌注 吸氧与治疗病因 高蛋白饮食, 静脉补充蛋白,全,血浆抗结核治疗, 抗炎治疗第6页/共20页 在严密监测下施行缓慢诱导方法，备妥多巴胺、 苯肾上腺素等药； 诱导前应尽早面罩吸氧； 掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢 的原则，避免血压下降和心动过缓，可采用咪 唑安定、依托咪酯或氯胺酮结合芬太尼诱导； 肌松药以选用影响循环轻微而不减慢心率的药 物，如泮库溴铵，借以抵消心动过缓，也可选 用影响血压心率较小的阿曲库铵麻醉处理麻醉诱导第7页/共20页 采用对循环影响轻的芬太尼为主的静吸复合或静脉复合麻醉；对心功能较好的病人可在手术强刺激环节（如切皮、劈开胸骨或撑开肋骨）时，加吸低浓度异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入；肌松用泮库溴铵、维库溴铵或阿曲库铵等维持。 麻醉处理麻醉维持 第8页/共20页 严格管理液体入量；在心包剥离前执行等量输血原则；待剥离开始至完成期间应及时改为限量输血原则，否则可因心包剥脱、心肌受压解除、腔静脉回心血量骤增而引起心脏扩大，甚至诱发急性心脏扩大、肺水肿、心力衰竭洋地黄制剂及利尿药治疗，监测电解质心包剥离过程诱发心律失常，应立即暂停手术，静脉注射利多卡因治疗。如果血压偏低，采用微量泵持续输注小量正性肌力药机械通气的潮气量避免过大，以防进一步BP下降 麻醉处理 麻醉管理 第9页/共20页 手术结束后应保留气管插管在ICU继续机械通气，维持正常血气水平控制输液输血量，继续强心、利尿，保护心脏功能，防止低钾、低钠应用止血药以减少术后出血量 麻醉处理术后处理第10页/共20页 第11页/共20页 第12页/共20页 第13页/共20页 第14页/共20页 第15页/共20页 男, 69 岁。体重59 kg, 因发热、咳嗽、胸闷3 个月余, 下肢水肿4 d, 收入我院呼吸内科, 2 个月前曾在外院行心包开窗术, 确诊缩窄性心包炎后转入心胸外科。心电图: 窦性心动过速, ST 2T段改变。胸部CT: 双侧胸腔大量积液, 心包腔少量积液, 冠脉壁少许钙化。B 超: 肝肿大, 腹水。心脏彩超: 左室顺应性(舒张功能) 降低。术前情况: 患者半坐卧位, 心悸、气促, 颈静脉怒张, 全身水肿尤以下肢明显, 心音低钝、双肺呼吸音粗, 可闻少量湿口罗音, 桶状胸, 肝大。血生化: 白蛋白30 g/L , K+ 3. 0mmo l/L ,N a+123 mmo l/L , Cl- 87mmo l/L。术前药: 吗啡6 mg, 东莨菪碱0. 3mg, 术前30 m in 肌内注射老年严重缩窄性心包炎行心包剥脱术1 例麻醉处理第16页/共20页 进入手术室, 仍使患者上半身抬高30°直至手术结束, 行左桡动脉、右锁骨下静脉穿刺置管测压:BP 105/ 82 mm Hg, CV P 24 cm H2O , 麻醉诱导用药∶地西泮5mg, 依托咪酯10mg, 芬太尼0. 5mg, 维库溴铵6mg, 缓慢推药,表麻后行气管插管, 设置潮气量400m l, 呼吸15 次/m in, 机械通气, 术中以低浓度异氟醚、笑气吸入复合芬太尼维库溴铵维持麻醉。手术开始和术中剥离心包时各给予甲基强的松龙80mg,手术开始即给予立止血2 KU , 术中持续微泵注入多巴胺2 ug/(kg·m in) , 严格控制输液量, 手术开始5 m in 查动脉血气: pH7. 53, PaCO2 45 mm Hg, HCO 3- 36. 5 mmo l?L ,BE 12. 2 mmo l/L , K+ 2. 6mmo l/L ,N a+ 123mmo l/L , Cl- 83mmo l/L。术中补钾1. 5 g, 因少尿, 给予速尿20mg。由于心包剥离较困难, 在心包剥老年