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第1页/共49页临时起搏器应用相关知识第2页/共49页起搏器的机理 起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。 第3页/共49页起搏器的发展历程 人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。 1932年， Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。 1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。 1958年，Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。 1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。 1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。 第4页/共49页常见适应征临床上临时起搏的情况包括治疗性和保护性起搏。常见的心脏临时起搏的适应症主要见于如下情况：1.急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。2.心脏外科围手术期的房室阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期等。3.药物（主要有β-受体阻滞剂、洋地黄、Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常等等）所致的心动过缓。4.心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。5.电解质紊乱引起的心动过缓。6.具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。7.需要更换永久性起搏器时发现患者有起搏依赖的情况。8.无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。第5页/共49页 临时心脏起搏的模式包括以下几种：经静脉心内膜起搏、心外膜起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于患者当时的情况。绝大多数的临时心脏起搏均采用经静脉心内膜起搏模式。第6页/共49页临时起搏器植入术在导管室植入床旁盲插临时起搏电极静脉途径 经皮锁骨下静脉穿刺 经皮股静脉穿刺 其他静脉途径放置时间：一般不超过2周第7页/共49页操作方法1.静脉穿刺 一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。（1）股静脉穿刺：在腹股沟韧带下约2~5cm、股动脉搏动的内侧0.5~1cm处。（2）锁骨下静脉穿刺：左、右锁骨下静脉。患者应当取平卧位，穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处，尽量靠外。第8页/共49页2.放置电极 穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右心室心尖部或其附近，如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相连接，近端电极与正极相连。第9页/共49页3.电极位置的确定和起搏阈值的测定 临时起搏电极位置的确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏设制为2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此时大于60次/分，则以高于患者自身心率10次/分）的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能夺获心室为止，能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要求低于1V。在测定出起搏阈值之后，为保证起搏安全，应当设置为阈值电压的2.5倍以上。第10页/共49页4.电极的固定 留置鞘管，用针线在皮肤切口出缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内，留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不住的。起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以酒精纱布覆盖，之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也粘贴到体表，以免因牵拉而脱位。第11页/共49页漂浮球囊起搏导管床旁临时心脏起搏操作方法与Swan-Ganz球囊导管操作方法相似：1、锁骨下静脉进入15-20cm；右颈内静脉10-15cm；右股静脉进入25-35cm达到右心房，充气囊，在送入10-15cm判断达到右心室2、判断方法：室性早搏；起搏心电图；心腔内心电图第12页/共49页起搏系统的组成Reocor S（单腔）5318临时起搏脉冲发生器第13页/共49页起搏系统的组成常规的临时起搏电极带气囊的临时起搏电极主动固定的临时起搏电极心内膜临时起搏电极头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获,其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，环状电极为阳极; 尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲