非婚生育说明样本.docx

非婚生育说明（样本） 我 叫 ， 性 别 ： , 身 份 证 号码 ： ， 户 籍 地： 。 我于 年 月 日在 省 市（县、区） 医院生育一男 (女)孩，取名叫： ，该婴儿确系我和 （身份证号码： ）非婚所生， 以上情况若不属实，愿承担法律责任。特此说明！ 说明人： 年 月 日 出生情况说明（样本） 姓名）与 （婴儿姓名）， （性别）是 （父亲姓名）亲生。 （母亲 母亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话： 父亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话： 婴儿出生时间： 年 月 日 时 分婴儿出生地： 省 市 县（市、区） 由 （接生人员姓名）接生，与婴儿关系 因 原因，未在医院出生 出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差 接生人员联系电话： 身份证号： 以上情况若不属实，愿负法律责任。 母 亲： （签名） 身份证号： 日期： 父 亲： （签名 ）身份证号： 日期： 证明人： （签名） 身份证号： 日期： 与婴儿关系： 联系电话： 附件 3  河南省具有资质的鉴定机构名单 （截止 2017 年 2 月） 郑州大学司法鉴定中心（地址：郑州大学老校区） 河南诚信法医临床司法鉴定所（地址：河南省人民医院） 河南医府苑法医临床司法鉴定所（地址：郑州大学第一附属 医院） 河南事缘法医物证司法鉴定所（地址：河南省人口和计划生 育科学研究院） 河南唯实司法鉴定中心（地址：黄河中心医院） 郑州华美法医临床司法鉴定所（地址：郑州市三院） 河南科技大学司法鉴定中心（地址：河南科技大学法医学院） 新乡医学院司法鉴定中心（地址：新乡医学院第三附属医院） 商丘商都法医临床司法鉴定所（地址：商丘市第三人民医院） 注：有关亲子鉴定机构及人员动态变更事项，可查询“河南司法鉴定网” 附件 附件 PAGE 5 助产机构外出生人员出生医学证明首次签发申请表 婴儿姓名 分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息 出生时间 （应与亲子鉴定证明一致） 性别 （应与出生情况说明 一致） 年 月 日 时 分 出生地点 省 市 县（区） 母 姓名 国籍 民族 亲 有效身份证件类别 居民身份证□ 护照□ 其他 信息 有效身份证件号码 家庭住址 父亲 姓名 有效身份证件类别 国籍 居民身份证□ 护照□ 其他 民族 信息 有效身份证件号码 家庭住址 领 姓名 与婴儿关系 联系电话 证 有效身份证件类别 居民身份证□ 护照□ 其他 人 有效身份证件号码 承诺书（必填） 申请人承诺所提供的上述所有资料信息真实、有效，经核对正确无误，并已详细阅读《出生医学证 明》申领须知。如提供虚假材料或存在虚假信息，申请人本人愿意承担相应的后果和法律责任。《出生 医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不予变更。 申请人（本人或监护人）签字（手印）： 联系电话： 年 月 日 以下信息签发机构填写： 3.新生儿母亲的有效身份证件（验原件，交复印件）有口无口4.新生儿父亲的有效身份证件（验原件，交复印件）有 3.新生儿母亲的有效身份证件（验原件，交复印件） 有 口 无 口 4.新生儿父亲的有效身份证件（验原件，交复印件） 有 口 无 口 5.领证人有效身份证件（验原件，交复印件） 有 口 无 口 6.证明领证人监护关系身份的相关材料（验原件，交复印件） 有 口 无 口 审核 有 口 无 口 有 口 无 口 《出生医学证明》存根联粘贴处 注： 填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件； 表中的“分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息”由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改， 相应内容须由领证人签字确认。 助产机构外出生人员出生医学证明首次签发登记本 序 领 证 新生 序 领 证 新生儿 母亲姓 父 亲 性别 出 生 出生证编号 领证人 签发人 盖章人 领证人 号 日期 姓名 名 姓名 日期 签名 签名 签名 电话 《出生医学证明》换发申请表 原证编号 新生儿姓名 新生儿性别 姓名 新生儿母亲 有效身份证件类型有效身份证件号码 申请换发原因 原证正、副页交回情况 正页 □ 正页和副页 □ 领证人需提供和提交的证明材料 新生儿父母的书面申请（ ） 原签发机构提供的住院分娩病历、病历签发记录或出生证存根页复印件（ ） 户口登记机关出具的无法入户的证明材料（ ） 新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 领证人的有效身份证件原件和复印件（ ） 其他 换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴处 姓名 领 证 有效身份证件类型人 有效身份证件号码 与新生儿关系 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填报日期： 年 月 日 备注：若原《出生医学证明》上没有母亲信息的，则