企业安全生产标准化自评报告.pdf

企 业 安 全 生 产 标 准 化 自 评 报 告 企业名称（盖章） 业 专 业 自评得分 自评等级 自评日期 年 月 日 是否在企业内部公示 □是 □否 是否申请定级 □是 □否 申请等级 □一级 □二级 □三级 - 1 - 一、基本情况 企业名称 住 所 类 型 安全管理机构 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准 等级：□一级 □二级 □三级 小微企业 □无 如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 姓 名 所在部门及职务/职称 电 话 备 注 企业 组长 安全 生产 标准 化工 作组 成员 主要 成员 自评总结 1.企业概况。 2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。 3.企业安全生产标准化工作取得成效。 4. 自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。 5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。 - 2 - 二、评审申请表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(不实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇自评扣分项目汇总表（需对应相应的评定标准） ◇企业主要负责人承诺书（内容应当符合定级办法第八条要求） 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.各级应急管理部门意见： 负责人(签名)： （应急管理部门盖章） 年 月 日 - 3 - 自评报告填写说明 1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。 2.所属行业：主要包括非煤矿山、化工 （含石油化工）、 医药、危险化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建 材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。 3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中