口腔内科病例书写.pptVIP

九、治疗记录 患牙牙位 龋洞、缺损或开髓部位 治疗中的关键步骤及其所见 复诊日期、医嘱 用药：药名、剂量、用法等 复诊：日期、牙位、前次治疗的反应、病情变化及检查结果 疑难病治疗超过自身能力时，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见 十、医师签名 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 实习医务人员、进修医务人员或试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 要求字迹清楚签署全名 第三节 牙记录格式 一、国际牙科联合会记录法 国际牙科联合会或FDI公式记录法 FDI记录法是目前世界卫生组织推荐的牙位记录方法 该方法获ISO认可（1903950），也得到世界卫生组织（WHO）批准 FDI记录法 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 二、符号法 我国在临床上常用的牙位记录方法之一 三、通用编号系统 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 在美国等国家应用较普遍 1、恒牙：用阿拉伯数字1～32表示 2、乳牙：用英文字母A～T表示 A B C D E F G H I J T S R Q P O N M L K 练习：用部位记录法表示以下牙齿的牙位 例：左下颌第一乳磨牙 左下区IV, 右上 左上 右下 左下 IV 例：右上颌尖牙 右上区3, 右上 左上 右下 左下 3 练习：用FDI记录法表示以下牙齿的牙位 例：右下颌侧切牙 4 区 2 右上 左上 1 2 4 3 右下 左下 42 例：右上颌第二乳磨牙 5 区 5 55 右上 左上 5 6 8 7 右下 左下 2015年1月4日 患者，男，32岁。 主诉：刷牙出血1月余。 现病史：患者1月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可止，偶有咬硬物出血，无明显口臭，牙齿无明显疼痛、松动等。要求治疗。 既往史：2年前曾因刷牙出血在其他诊所“洗牙”，治疗好转。 个人史：刷牙2次/日，竖刷，每次1分钟，吸烟3年，约10支/日。 检查：口腔卫生状况差，菌斑II°，牙石（++～+++），牙龈颜色暗红，龈乳头圆钝，质松软，未触及附着丧失，BOP80%，PD2～3mm。X线片未见牙槽骨吸收。 ? 病例1 诊断：慢性龈炎 治疗意见：向患者交代病情，建议进行全口龈上洁治术，并交代相关费用，患者同意。 处理：①口腔卫生宣教； ? ②龈上洁治术。 ③定期复查，防止复发。 常规医嘱，不适随诊。 医师签名：*** 2015年12月1日 女，30岁。 主诉：左上前牙肿痛一周咬合加重三天? 现病史：左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。? 检查：左上2牙色灰暗,近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。 拍片示：左上2根尖区低密度影?。 病例2 诊断：左上2慢性根尖周炎急性发作? 治疗计划：左上2应急处理，RCT＋冠修复 已将病情等相关情况告知患者，患者同意治疗 处理： 1、左上2局麻开髓，揭顶，拔髓（半成形），味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲洗，OC引流开放。 2、颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。 3、降低左上2咬合 ? 2-3天复诊。常规医嘱，不适随诊。 Rp: 1、甲硝唑 0.2g × 18# sig:0.4g/次，tid，op 2、头孢拉定胶囊 0.25g × 18# sig:0.5g/次，tid，op 医师签名：*** 复诊