急性冠脉综合征的诊治进展演示文稿.pptVIP

UA的危险分层 低危险组:病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级或6代谢当量(METs)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。 当前第30页\共有72页\编于星期五\8点 UA的危险分层 中危和高危险组:在急性期的l周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。 当前第31页\共有72页\编于星期五\8点 运动实验的价值 A.决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。 B.明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。 C.提供有否存活心肌的证据。 D.作为经皮腔内冠状动脉成形术后判断有否再狭窄的重要对比资料。 当前第32页\共有72页\编于星期五\8点 UA患者冠状动脉造影的适应证 1近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。 2原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。 当前第33页\共有72页\编于星期五\8点 UA患者冠状动脉造影的适应证 3近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4 METs者。 4梗死后心绞痛。 5原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。 6严重心律失常、LVEF40％或充血性心力衰竭。 当前第34页\共有72页\编于星期五\8点 ST段抬高急性冠脉综合征危险分层 床旁危险分级 出院后危险分级 当前第35页\共有72页\编于星期五\8点 AMI床旁危险分级  ST段抬高急性心肌梗死就诊时预测死亡风险增加的独立危险因素包括：肌钙蛋白水平升高、高龄、女性、Killip分级Ⅳ级、心率超过100bpm、收缩压低于100mmHg。 当前第36页\共有72页\编于星期五\8点 AMI床旁危险分级 GUSTO研究中，与死亡率增高风险相关的因素包括： 年龄(超过64岁)、前壁心肌梗死、心率超过100bpm、收缩压低于100mmHg以及女性。再血管化治疗不成功、右室梗死、左束支阻滞。 当前第37页\共有72页\编于星期五\8点 AMI出院后危险分级 急性心肌梗死的总体死亡率大约为30％，约有20％的急性心肌梗死患者死于院外，住院死亡率介入5%～15%之间。 心肌梗死出院后生存率的决定因素：左室功能障碍的程度、室性心律失常以及残余心肌缺血的程度。急性心肌梗死后第一年的死亡率约为6％～8％，其中有一半发生在前3个月。以后每年的死亡率约为4%， 当前第38页\共有72页\编于星期五\8点 ACS的处理对策 胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选、观察与评价、诊断及危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成ST断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建 当前第39页\共有72页\编于星期五\8点 胸痛中心 急救中心 市区医院 各个社区 绿色通道 导管室 监护室 热线直通 急诊室 其他科 住院前 住院中 出院后 当前第40页\共有72页\编于星期五\8点 欧洲ACS指南2002 体检、ECG 监测、血液标本 无持续的 ST段抬高 GpIIb/IIIa 冠状动脉造影 低危 高危 阳性 两次阴性 运动试验冠状动脉造影 肝素 (LMWH or UFH), ASA, 氯吡格雷*, ?-阻滞剂, 硝酸脂类 第二次cTn测定 新的ESC指南 * 如果病人在5日内行CABG，去掉氯吡格雷 PCI、CABG 或者药物治疗 依临床和造影特点而定 第一次cTn测定 当前第41页\共有72页\编于星期五\8点 急性冠状动脉综合征的治疗进展 ST段持续抬高ACS的治疗进展 非ST段抬高ACS治疗进展 当前第42页\共有72页\编于星期五\8点 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性 ST抬高的ACS ST不抬高的ACS 当前第43页\共有72页\编于星期五\8点 ST段持续抬高ACS的治疗进展 溶栓治疗 :(1)适应证拓宽：20世纪80年代溶栓治疗的经典适应证为持续性胸痛30min、 6h，年龄75岁。目前认为发病4h溶栓病人获益最大，6～12h虽获