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有限空间安全管理检查记录表
检查日期： 检查部位： 编号：
序号
检查内容
检查方法
检查记录
文件查阅
现场检查
1
必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业
2
必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业
3
必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业
4
必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业
5
必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救
6
保持有限空间出入口畅通
7
作业前清点作业人员和工器具
8
作业人员与外部有可靠的通讯联络
9
监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系
10
存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施
以上检查依据《有限空间安全作业五条规定》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》相关条款要求。记录为手写。
检查结果：
存在主要问题
整改措施
被检查单位：
被检查单位签名：
年 月 日
检查单位：
检查单位人员签名：
年 月 日
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