膝关节置换的风险评估与防治措施.pptVIP

后关节囊的显露 增生骨赘的清理 籽骨的处理 关节囊及软组织松解 后关节囊的处理 当前第31页\共有50页\编于星期四\22点 当前第32页\共有50页\编于星期四\22点 当前第33页\共有50页\编于星期四\22点 当前第34页\共有50页\编于星期四\22点 当前第35页\共有50页\编于星期四\22点 人工膝关节置换面对问题 病人年龄大能否耐受麻醉、围手术期出血量？ 能否防止术中、术后危及生命或肢体潜在并发症的发生? 系统的评估潜在风险有着重要参考意义 当前第1页\共有50页\编于星期四\22点 血压与血糖 高血压患者，血压控制在150/100mmHg以下。 糖尿病患者，血糖控制在9mmol/l. 当前第2页\共有50页\编于星期四\22点 深静脉血栓 深静脉血栓可继发致死性肺血栓栓塞，西方关节置换后未行预防性治疗者40-70%发生深静脉血栓，致命性肺栓塞发生率为1-5%。我国学者报道为0.2%。 膝关节置换发生率高于髋关节。 女性、肥胖、糖尿病为高风险。 早期活动、弹力袜、低分子肝素。 常规彩色多普勒检查。 当前第3页\共有50页\编于星期四\22点 膝关节活动范围 屈曲受限、屈曲挛缩都影响手术操作。神经血管牵拉伤。 髌韧带撕裂、髌骨骨折 后方关节囊的松解尤其重要。 术后屈膝与术前呈正相关。 当前第4页\共有50页\编于星期四\22点 假体选择 对下肢力线不正常伴关节不稳者，TKR旨在恢复下肢力线，平衡周围软组织，重建关节稳定性。 铰链式假体理论上是治疗严重内外翻畸形的一种合理选择。 当前第5页\共有50页\编于星期四\22点 骨质缺损 骨质缺损是棘手问题 植骨、骨水泥充填、楔形垫、组合式假体或定制假体 当前第6页\共有50页\编于星期四\22点 骨骼质量 骨质硬化 骨质疏松 当前第7页\共有50页\编于星期四\22点 手术顺序选择 对下肢其它关节畸形、力线进行评估。 对下肢力线严重不正常，而又不能在膝关节置换同时矫正的畸形部位，应先行手术矫正。 对类风湿关节炎下肢畸形，只要髋关节强直不是影响日常生活自理的关键部位，应先行膝关节置换。 当前第8页\共有50页\编于星期四\22点 腰椎病变 区分下肢疼痛是腰椎病或关节疾病引起。 膝关节骨性关节炎常合并腰椎病变，约30%有神经压迫症状，两者症状易混淆。 仔细体查、腰椎影像、骶管封闭与关节腔封闭可鉴别。 当前第9页\共有50页\编于星期四\22点 X线评估 术前站立体膝关节正侧位片、髌骨轴位片、下肢全长片 确定下肢的力线、髌骨轨迹、骨质破坏 当前第10页\共有50页\编于星期四\22点 局部软组织及血循环 膝前附近的瘢痕易引起手术后皮肤坏死。 皮肤血管炎引起的皮肤缺血、贫血、低蛋白血症造成局部软组织营养不良。 当前第11页\共有50页\编于星期四\22点 患者心理与系统情况 精神心理改变可导致术后不配合，功能训练不理想。 可能发生术后一过性精神意识障碍。 术前进行必要的医患沟通，必要时请心理医生协助。 系统情况Mangaleshkar等从29个方面进行评估。 当前第12页\共有50页\编于星期四\22点 体重指数与TKR 肥胖围手术期并发症明显增高，主要有伤口愈合、感染、内侧副韧带损伤、深静脉血栓。 手术采用长切口、先切除引起内侧副韧带紧张的骨赘、避免过屈膝关节。 当前第13页\共有50页\编于星期四\22点 失血情况 双侧置换失血量大，尤其术后引流达600-800ml。 术前自体血预存，可存400ml，单侧可不用输血。 自体引流血回输，可减少异体血用量。 当前第14页\共有50页\编于星期四\22点 TKR的术后感染风险 TKR术后感染率一般低于1%，后果严重。 接受开放性手术、免疫抑制、低钾血症、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟 手术时间超过2.5小时、骨坏死、类风湿 防治措施：术前术后常规抗生素、术前支持疗法、术中空气清洁、减少人员走动、精细的手术技巧、抗生素骨水泥。 当前第15页\共有50页\编于星期四\22点 双膝同期和分期置换风险 Mangaleshkar等回顾分析了455例共543个TKR,455例同期双膝置换,有4例死于术后围手术期,病死率为7.4%,均为75岁以上患者,75岁以下的病死率为0。认为手术对生命危险因素评估中年龄是唯一的危险因子。 吕等认为75岁以上者进行分期双侧置换是安全的。 当前第16页\共有50页\编于星期四\22点 人工全膝关节置换 手术体位和止血带 切口选择 膝关节的暴露 病变滑膜组织的切除 增生骨赘的清理 当前第17页\共有50页\编于星期四\22点 当前第18页\共有50页\编于星期四\22点 切口选择 当前第1