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褚上消化道出血; 第四章 消化系统疾病病人护理;第十二节 上消化道出血★; 病例导入;结合上述病例请思考： 1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？ 2.病因是什么？诱因是什么？ 3.上消化道大量出血指失血量超过多少？ 4.如何抢救护理？;概 述 ★; 概述;一.病因和发病机制 ;（1）上消化道疾病 （2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病 （3）上消化道邻近器官或组织的疾病 （4）全身性疾病 ;(一)上胃肠道疾病 1．食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤 2．胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变 3．空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病 ; 食管损伤（喷门黏膜撕裂综合征、放射及化学损伤等） 高胃泌素血症、顽固性消化道出血综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) ;病因;病因;胃窦溃疡并活动性出血;胃溃疡并血痂附着;胃溃疡并血痂附着;全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤;常见四大疾病：;二.临床表现 ;上消化道出血的临床表现取决于出血 的量和出血的速度 1.呕血与黑便： 是上消化道出血的特征性表现 2.失血性周围循环衰竭 3.发热：多数病人在24小时内 出现低热 ;4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。 5.贫血:贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。; （一）呕血与黑粪 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血 ;（一）呕血与黑粪;（一）呕血与黑粪;(二)失血性周围循环衰竭;(二)失血性周围循环衰竭;(三)血象 ①出血???期血象检查无变化，经3～4h后，因组织液渗人血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血 ②白细胞计数在出血后2 ～ 5h升高，可达(10 ～ 20)×109／L，血止后2 ～ 3天恢复正常 ;(四)发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。 ; (五)氮质血症 原因： ?①肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症 ②出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少;(五)氮质血症; 三、检查及诊断 ;（一）检查 1.实验室检查:粪便隐血试验强阳性 出血3～4h后血常规有改变 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断 2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法 出血后24～48h内进行紧急内镜检查;3.X线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。 4.B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。 ;（二）诊断依据 1.上消化道大出血表现 2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.粪便隐血试验强阳性 ;诊断思路;1.上消化道大量出血诊断的确立;;每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现;反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血; 四、治疗要点　　 ;治 疗;卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 迅速建立静脉通道 禁食 重症监护等;积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液;2.紧急输血体征;1.非食管胃底静脉曲张破裂出血?的止血措施 （1）胃内降温：l0～140C水反复灌洗胃腔 （2）口服止血剂：去甲肾上腺素 、凝血酶 （3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血 （4）内镜直视下