病例讲座夏国栋.pptxVIP

病例讲座夏国栋第1页/共32页第2页/共32页病例讲座第3页/共32页看病程序望问闻切查体化验器械检查X线、彩超、心电、CT、核磁第4页/共32页病例一吴某患者夜间以腹痛就诊 患者自诉晚间进食后发生腹痛就诊，在我院门诊恶心、呕吐1次，呕吐物呈深色（咖啡渣样物），量约200ml，伴头晕。 门诊测血压示：80/50mmHg，体温38.5度门诊以“休克”收入我科。第5页/共32页初步判断 消化道溃疡？（餐后腹痛、呕吐咖啡样物） 1.胃溃疡 2.十二指肠球部溃疡 第6页/共32页胃溃疡与十二指肠溃疡鉴别1、季节性：胃溃疡无季节性发病倾向，而十二指肠溃疡有季节性发病倾向，好发于秋末冬初。2、疼痛部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，而十二指肠溃疡的疼痛多位于上腹正中或略偏右。3、疼痛规律：胃溃疡疼痛多于餐后半小时至2小时出现，持续1～2小时，在下次进餐前疼痛已消失，即所谓“餐后痛”。而十二指肠溃疡疼痛多于餐后3～4小时出现，持续至下次进餐，进食后疼痛可减轻或缓解，故叫“空腹痛”，有的也可在夜间出现疼痛，又叫“夜间痛。”第7页/共32页需要询问如下问题 患者腹痛位置 患者腹痛时间 患者腹痛规律 患者腹痛诱因 患者腹痛伴随症状第8页/共32页患者腹痛时间、规律、诱因、伴随症状： 再次问诊 患者腹痛要追述到3年前，阵发性腹痛伴呃逆、嗳气，无明显餐后及空腹差异，发作时腹痛常持续1天或几天，有夜间腹痛。腹痛时伴有恶心、呕吐；伴有发热，具体体温未测。无呕血、黑便。 第9页/共32页解决问题 患者腹痛位置：剑突下轻压痛 墨菲氏征阴性、麦氏点压痛阴性、 双 肾区叩痛阴性第10页/共32页患者入科后要按常规检查：体温、血压、心率、脉搏。护士报告：体温40度；血压80/70mmHg；心率102次/分查体：患者嗜睡，面色萎黄，全身皮肤黏膜黄染第11页/共32页对新发现及时总结一下患者高热；患者黄疸；患者休克。第12页/共32页一般正常成年人的腋下体温是36.5度左右，婴儿体温一般都比大人略高、37度为正常体温。 不过人的体温并不是一成不变的，根据环境、气温变化、运动量大小、和昼夜、或夫人生理期等，人的体温都有轻微的变化，成人有时37度也算正常。口腔内比正常体温高0.2--0.4℃，直肠内比正常体温高0.5--0.9℃。 发热分为（腋下温度）：低热：37.4--38℃；中等度热：38.1--39℃：高热：39.1--41℃； 超高热：41℃以上第13页/共32页什么是黄疸？黄疸:血液中胆红素浓度升高，引起巩膜、粘膜、皮肤以及其他组织发生黄染的现象，称为黄疸。第14页/共32页黄疸:血液中胆红素浓度升高，引起巩膜、粘膜、皮肤以及其他组织发生黄染的现象，称为黄疸。血液的胆红素浓度高于2mg/dL（34.2）肉眼可见黄疸。第15页/共32页什么是休克？?休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。或者强烈的神经刺激。由以上特点，休克分为7种，失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性。第16页/共32页临床上延续多年的休克诊断标准是：①有诱发休克的原因。②有意识障碍。③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压迫后再充盈时间超过2秒钟)，皮肤有花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量少于30ml/h或尿闭。⑤收缩血压低于10.7kPa(80mmHg)。⑥脉压差小于2.7kPa(20mmHg)。⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。第17页/共32页再回首原来的判断“消化道溃疡？”是否正确？患者出现黄疸、高热、休克是否可以用消化道溃疡解释？第18页/共32页初步判断 上消化道出血（呕吐咖啡样物，腹痛） （头晕、血压低）第19页/共32页因果关系消化道出血患者症状休克黄疸高热失血性休克血细胞破坏、吸收肝硬化所致感染或吸收热第20页/共32页是否存在出血？再次询问家属及患者： 家属诉“呕吐物有点黑”，呕吐量200-300ml。第21页/共32页估计失血量血压的变化同脉搏一样，是的可靠指标。?　当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血