护理疑难病历讨论ICU.docx

护理疑难病历讨论ICU 第一篇：护理疑难病历讨论ICU 护理疑难病历讨论 日期：2012年4月6日，时间16：00 地点：ICU护士站 主持人：刘光喜主管护师（护士长）主题：疑难病例 主讲人：杨美玲 记录人：张超 参加人员：护理部：张海玲主管护师 刘志明副主任护师 主管护师：朱化兰 刘光喜 杨美玲 吴庆梅 陈艳梅 护师：赵吉香 翟静 护士：杨彧 李隆娟 张文文 周圣燕 刘鲁 张超 内容记录： （一）刘光喜：讨论目的： 1、提高护理质量。 ２、减少并发症的发生。 杨美玲： 一、一般资料： 姓名：张升彩性别：女，年龄：22岁入院时间：2012年3月29日 主诉：车祸后头面部、腹部及四肢损伤伴意识不清，持续时间不详。诊断： 1、特重型颅脑损伤 ①、急性硬膜下血肿 ②、脑挫裂伤 ③、脑疝形成 ④、原发性脑干损伤 ⑤、弥漫性轴索损伤 ⑥、外伤性蛛网膜下腔出血 ⑦、多发颅骨骨折并颅内积气 ２闭合性腹部损伤 ①肝脏破裂 ②回肠挫裂伤 3、左手软组织挫裂伤 4、右膝部软组织挫裂伤 ５、头面部多发软组织挫裂伤 患者是在校大学生，身高约170厘米，以平车推入，营养状况消瘦，呈深昏迷状态，大小便失禁，留置导尿管。 张超： （一）病史： 患者于2012年3月29日21时40分收入ICU即给予脱水、止血、补充血容量等治疗及术前准备。于12：40 去手术室行去骨瓣颅内血肿清除术，于03、30、02：30返回病房，4：50复查腹腔CT示大量腹腔积液，定于05：00在全麻下行剖腹探查术，于07：155返回病房，体温：36.7℃HR：119次/分R：28次/分BP：97/64mmHg SPO294%呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，头部敷料包扎完整无渗血渗液，头部引流管通畅引流出红色血性液体，腹部敷料包扎完整，无渗血渗液，腹腔引流管通畅，引流出红色血性液体，于08：00患者SPO280%呼吸浅弱，立即给予呼吸机辅助通气，方式 SIMV参数VT500ml peakflow30L/min fio240% f16次/分SPO2升至98%。术后给予止血、抗炎、镇静、脱水、营养脑神经等药物治疗。术后血压在生理盐水250ml多巴按200mg间羟胺40mg输液泵30-60ml/h控制下维持在90-120/45-70mmHg，并输入全血、红细胞、血浆。 04.01．08：00患者自主呼吸较强，暂停呼吸机辅助呼吸，给予气管插管处吸氧4L/min SPO297%并于10：40在局麻下行气管切开术，手术顺利，（至患者转院一直未再用呼吸机）于０４.０１.１２：００暂停升压药静滴。于当日１６：５０拔除头部引流管，0４.０５.０９：３０拔除头部引流管。 二、专科检查情况：青年女性呈深昏迷状态，刺痛四肢过伸，后枕部见一约４厘米不规则伤口，流血不止。双侧瞳孔等大等圆，直径约５毫米，聚光反射消失，右侧额颞顶枕部见广泛头皮血肿区，面部见多处皮肤裂伤区，颈部抵抗，布氏征阳性，腹部平坦，腹肌稍紧，左手掌见软组织挫裂伤，流血不止，右髂部见１０厘米长皮肤擦伤。右膝部见５厘米皮肤裂伤区，四肢肌张力高，双巴氏征阳性。 三、既往史：既往体健，无过敏史，预防接种史不详。 四、辅助检查。颅脑ＣＴ示:右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，额骨骨折，枕骨骨折。颈椎ＣＴ：颈椎未见明显骨折征象。胸腹部ＣＴ：胸部未见明显异常。肝周围积液，肝脏密度欠均匀。ＣＲ：右耻骨上支骨折，双膝关节、左腕关节未见明显骨折。 五、医疗处理原则。１、脱水。２、抗炎。３、止血。４、营养支持。５、营养脑神经。 六、目前采取的治疗护理措施： １、基础护理。２、留置导管的护理。３、气道管理。４、记录出入量。５、气垫床 刘光喜：这个病人有那些护理诊断：１、体温过高 2、颅内压增高 3、清理呼吸道无效 4、有皮肤完整性受损的危险 5、便秘 6、营养失调：低于机体需要量 7、潜在并发症：再出血，脑疝 8、有感染的危险 刘光喜： 七、提出讨论问题 １、针对这些护理诊断我们有哪些具体的护理措施？ 2、该病人可能的并发症及具体的护理有哪些？ 八、现有护理问题及措施 朱化兰：１、体温过高。与脑干或下丘脑损伤及呼吸道感染、颅内感染等有关。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故应采取积极的降温措施。①常用物理方法：头部戴冰帽，如有高热，可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处，冰敷，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。②若体温过高，物理降温无效，或引起寒战时，需采用冬眠疗法，如，冬眠１号合剂。③降低室温，减少盖被等方法，降温速度每小时下降１℃为宜，保持直肠温度３６℃为宜。 吴庆梅： 2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化。该病人处理原则： ①脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使