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骨科大手术围手术期抗凝策略第1页/共29页 骨科大手术围手术期抗凝策略第2页/共29页 骨科大手术围手术期抗凝策略概述1VTE危险因素2预防骨科大手术DVT形成的措施3骨科大手术DVT具体预防方案4第3页/共29页 概述（一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即DVT 和 PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。第4页/共29页 概述（四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE（表1）。表1? 骨科大手术后 VTE的发生率（%）注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率THRTKRHFS42 ～ 5741 ～ 8546 ～ 6018 ～ 365 ～ 2223 ～ 300.9 ～ 28.01.5 ～ 10.03.0 ～ 11.00.1 ～ 2.00.1 ～ 1.72.5 ～ 7.5第5页/共29页 概述我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高。在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。邱贵兴等报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。第6页/共29页 VTE危险因素任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2。第7页/共29页 VTE危险因素表2 ??骨科手术患者 VTE 的危险分度 ＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等危险度判断指标低度危险手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素＊； 中度危险手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊；手术时间＜30 min，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊高度危险手术时间＜30 min，＞ 60岁，有危险因素＊；手术时间＞30 min，40 ～ 60岁，有危险因素＊；极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间＞30 min，＞ 40岁，有多项危险因素＊； 第8页/共29页 预防骨科大手术DVT形成的措施对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。第9页/共29页 预防骨科大手术DVT形成的措施 （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。第10页/共29页 预防骨科大手术DVT形成的措施（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。药物预