死亡记录和死亡病例讨论记录.ppt

死亡记录和死亡病例　　　　　　讨论记录 十八项核心制度 1.首诊医师负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.急危重患者抢救制度 6.手术分级分类管理制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度 * 10.病例书写与管理制度 11.值班与交接班制度 12.分级护理制度 13.新技术和新项目准入制度 14.危急值报告制度 15.抗菌药物分级管理制度 16.手术安全核查制度 17.临床用血审查制度 18.信息安全管理制度 * 概述（略） 24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式 * 二、24小时内入院死亡记录书写要求及格式 * (一)24小时内入院死亡记录书写要求 1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师书写，上级医师审签。 3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 * 4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。 5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成首次病程记录。 * (二)24小时内入院死亡记录格式(格式幻灯片) * 科室　　　　 24小时内入院死亡记录　　　住院号　　　　　 姓名：　　　　 职业： 性别：　　　　 入院时间： 年龄：　　　　 死亡时间：(精确到分钟) 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）： 死亡诊断： 死亡原因：　 　　　　 医师签名：上级医师×××/经治医师×××　 * 　三、死亡记录书写要求及格式 * （一）死亡记录书写要求 1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。 2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 * ①入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。 ②诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治情况,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。 ③死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。 ④死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。 * 四、死亡病例讨论记录书写要求及格式 * (一)死亡病例讨论记录书写要求　 1、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成,特殊病例尽快讨论。 2、死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、具体的讨论意见，主持人的总结意见，记录者签名等。 * 3、护士长，参加抢救的值班护士必须参加讨论会议并积极发言。 4、死亡病例讨论会议讨论的内容应围绕对患者的死亡诊断、死亡原因以及对患者治疗、抢救过程中的成功经验或薄弱环节以及改进措施进行分析讨论；要记录每一位发言人的具体发言内容。具有高级职称的医师的发言要体现本病在国内外诊断、治疗方面的新进展。 * 5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人审查、修改并签名。 6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记录之后，归档于病案中。 * （三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求 1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得到合理的解释。管床医师更应对所有的病历资料要进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。 * 2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改进的地方。 * 3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的发言要体现该患者的主要