一例脑卒中气管切开合并吞咽障碍患者护理个案汇报.pptx

一例脑卒中气管切开合并吞咽障碍患者护理 ——个案汇报 汇报内容0 10 30 20 4小结病史汇报个案护理前言 - 3 -脑卒中“脑卒中”(cerebralstroke)又称“中风”、“脑血管意外”(cerebralvascularaccident，CVA)。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。前言 - 4 -吞咽障碍可致水、电解质紊和营养不良，增加病死率和不良预后Smithard DG，Smeeton NC，Wolfe CD.Long-term outcome after stroke:does dysphasia matter？[J].Age Aging ,2007,36:90-94. 卒中后吞咽障碍发生率为37%-38%，Martino R , Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis and pulmonary complications[J]. Stroke,2005, 36: 2756-2763.前言《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020,17(05):272-281.脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因,具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点 病史汇报0 2 床号：2床 姓名： 王XX 性 别：男 年龄：73岁 入院时间：2021年4月28日 11:26 收入康复科主 诉：四肢乏力伴吞咽困难、言语障碍1月余现 病 史患者于2021年3月16日无明显诱因下出现意识丧失，呼之不应，急诊行头颅CT示：急性脑梗死，入住当地医院ICU给予对症治疗，治疗后患者遗留气管切开、鼻空肠管、吞咽、言语、肢体运动功能障碍，为求进一步康复治疗，由门诊拟”脑梗死”于2021年4月28日收入康复科，现患者神志清，反应迟钝，可按指示完成部分简单动作，四肢乏力，言语、吞咽障碍，气管切开，时有咳嗽、咯痰，近期体重下降30斤。病史汇报 既往史： 过敏史： 既往史 家族史：高血压7年，最高收缩压180mmHg，平素不规律服药，2016、2019年均有脑卒中新发病史，2019年因外伤致石骼骨骨折行右骼骨内固定术。无无特殊育有3子4女，家庭社会支持良好住院期间主要由女儿、及护工阿姨照顾。入院诊断：1.大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死(左侧基底节区-岛叶-聂叶)；2.吞咽困难；3.偏瘫；4.气管切开术后；5.言语障碍：6.轻度认知障碍；7.高血压3级(很高危)病史汇报 双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.5mm，直接和间接对光反射存在，右侧不规则，直接和间接对光反射不存在循环系统 心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音生命体征 T：36.6℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：124/85mmHg 神经系统呼吸系统 呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，痰液粘稠，难以咳出消化系统排泄系统睡眠 无恶心呕吐，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分 有便秘，每2日使用开塞露通便，大便不干结；小便正常，每日约 2~3次，量约400 mL深黄色，摄水量＜1500ml/天。 差，睡眠形态紊乱护理评估 既往史认知言语吞咽肢体活动平衡认知功能障碍吞咽障碍，留置鼻空肠管右侧肢体肌力0级，左上肢近端肌力3级，左上肢远端肌力2级，左下肢近端肌力3-级，左下肢远端肌力1级，四肢肌张力正常长期卧床、被动体位坐位平衡0级，站立平衡无法评估堵气切管可发音，能简单交流护理评估 既往史BarthelVASMorseNRS2002VET0分,完全依赖0分,无疼痛85分,高风险6分,高风险5分,高风险护理评估 反复唾液吞咽试验不通过咳嗽及清桑能力减弱相关反射评估喉功能咽反射减弱、呕吐反射减弱、咳嗽反减弱口颜面功能评估鼓腮不配合，舌运动差，软腭上台不足染料测试无明显误吸专科评估 项目结果参考值项目结果参考值WBC8.05×109/L3.5-9.5/LCRP88.1mg/L↑0.0-6.0mg/L总蛋白64.6g/L61.0-82.0g/LHGB101.00g/L↓130-175g/L白蛋白32.1g/L↓36.0-51.0g/L糖化血红蛋白5.9%6.0%RBC4.96×1012/L4.3-5.8×1012/L痰培养鲍曼不动杆菌复合体/D-二聚体0.73ug/mL↑0.0-0.5ug/mL///实验室检查 1.4-24.脑CT提示：（1）脑桥，双侧基底节及被射冠、双侧丘脑多发性腔隙性脑梗塞