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培训资料妇科病史及检查第1页/共49页 主要内容一妇科病史的采集二体 格 检 查三 妇科疾病常见症状第2页/共49页 妇科病史及检查妇科病史的采集第3页/共49页 妇科病史妇产科病史及诊疗特点隐秘性特殊性具有的内、外科双重性质复杂性艰巨性 第4页/共49页 妇科病史病史采集方法:态度－－和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致目的－－明确，避免漏诊或误诊，也要避免 暗示和主观臆测外院转诊者－－索阅病情介绍危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友尊重和保护患者的隐私－－必要时可检查后补充询问第5页/共49页 妇科病史病史内容:一般项目(general data) 主诉 (chief complaints) 现病史 (present illness) 既往史 ( past history) 个人史 (personal history) 月经史 (menstrual history) 婚育史 (marital and reproductive history)家族史 (family history)第6页/共49页 妇科病史一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等主诉 (chief complaints)促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间简明扼要，不超过20字多个主要症状，按照时间顺序写现病史 (present illness) 本次疾病发生、演变、诊疗全过程应以主诉为核心，按时间顺序书写包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录第7页/共49页 妇科病史既往史 ( past history)包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等家族史 (family history)直系亲属健康情况家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者第8页/共49页 妇科病史月经史(menstrual history)初潮年龄月经周期经期持续时间经量经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适末次月经日期(last menstrual period， LMP)前次月经(previous menstrual period, PMP）绝经年龄阴道分泌物情况月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期28～30日，经期持续5日，末次月经2008年8月5日可表示为 5 28－30 14 2008－8－5 第9页/共49页 妇科病史婚育史 (marital and reproductive history)婚姻史婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况生育史妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0－1－3或用孕4产3(G4P3) 表示分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染流产情况末次流产或分娩日期计划生育方式第10页/共49页 妇科病史个人史( personal history)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等。家族史父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如高血压、糖尿病、癌肿等）以及传染病如结核等。第11页/共49页 妇科病史及检查二体 格 检 查第12页/共49页 体格检查全身检查1腹部检查2盆腔检查3第13页/共49页 体格检查全身检查一般情况头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等腹部检查视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等叩诊－－移动性浊音等听诊－－肠鸣音等若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等第14页/共49页 体格检查盆腔检查 又名妇科检查，包括 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件第15页/共49页 体格检查盆腔检查的基本要求关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴检查前应排空膀胱，必要时导尿每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染