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肝性脑病概要;第十七章 肝性脑病 ;肝性脑病;二、发病机制 （一）氨中毒学说 概念：在严重肝脏疾病时，机体的氨生成过多而肝脏对氨的清除能力降低，因而血氨水平显著升高，增高的血氨经血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍 1. 血氨水平升高原因 （1）氨清除不足;鸟氨酸循环 尿素 鸟氨酸 -H2O +NH3+CO2 +2ATP 精氨酸酶 瓜氨酸 +H2O -H2O +NH3+ATP 精氨酸 ;（2）氨的产生过多 A . 肠道： 肝硬化： 上消化道出血 血液蛋白质在肠道细菌的作用下大量产氨 门静脉血流受阻 肠粘膜淤血、 胆汁分泌减少 食物消化吸收排空障碍 细菌增多 氨生成增多 肾功能障碍 氮质血症 血中尿素弥散到胃肠道 产氨增多 ; B. 肾脏 C. 肌肉 （3）肠道中氨的吸收过多 酸透析：肠道内氨的吸收与肠道内pH值有密切关系。当肠道内pH值较低时，NH3 与H+结合生成NH4+排出体外，肠道pH 升高时，则氨吸收入血。当结肠内pH降至5.0时,不但不再从肠腔吸收氨,反而可向肠内排氨。 ; 2. 氨对脑组织的毒性作用 NH3 NH4+ （1）干扰脑组织的能量代谢 NH3+ ?—酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰氨;第9页/共26页;（2）氨使脑内神经递质发生改变 兴奋性神经递质减少:谷氨酸.乙酰胆碱.天门冬氨酸 抑制性神经递质增多:谷氨酰胺.?-氨基丁酸 （3）氨对神经细胞膜的抑制作用 （二）假性神经递质学说 1. 网状结构和 意识 2. 假性神经递质与肝性脑病 （1）生成，概念 ;; 苯丙氨酸、酪氨酸 苯乙胺、酪胺 输送到肝经单胺氧化酶分解清除 肝功能障碍、门体側支循环 苯乙 胺、酪胺通过体循环 CNS 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 ; 假性神经递质：肝衰时，芳香族aa分解代谢产物苯乙醇胺.羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似,但生理效能却弱,其??争性与正常递质受体结合,但不能产生正常的生理功能。;（2）作用机制： 脑干网状结构中假性神经递质增多 竞争性地取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，发生神经冲动时再释放出来，但其生物学作用弱，远不及真性神经递质 网状结构上行激动系统功能失常 兴奋传导受阻 大脑功能发生抑制 意识障碍.昏迷;（三）血浆氨基酸失衡学说 1. BCAA/AAA比值变化及其机制 正常：BCAA/AAA=3~3.5：1 肝脑：0.6~1.2：1 ; 机制： 肝功能下降 胰岛素灭活减少 血中胰岛素增多 合成代谢增强 肌肉组织摄取利用BCAA增多 血浆BCAA减少 肝功能下降 胰高血糖素增多 组织蛋白分解增多 AAA生成增多 ;第17页/共26页; 2. 与肝性脑病的关系 酪氨酸(羟化酶) 多巴(脱羧酶) 多巴胺 去甲肾上腺素 (1)苯丙氨酸抑制酪氨酸羟化酶\多巴脱羧酶 多巴胺\去甲肾上腺素 (2)AAA(脱羧酶) 苯乙胺\酪胺(羟化酶) 苯乙醇胺\羟苯乙醇胺 (3)色氨酸(羟化酶) 5-羟色氨酸(脱羧酶) 5-羟色