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疫情防控责任承诺书 学 校 ： 班 级 ： 姓 名 : 身 份 证 号 码 : 本 人 （监 护 人 ）承 诺 所 提 的 以 下 情 况 均 真 实 可 靠 : 1. 本 人 在 开 学 前 14 天 内 ，没有 中 、高 风 险 地 区 或 其 他 有 病 例 报 告 社 区 的 旅 行 史 或 居 住 史 ; 2. 本 人 周 围 没 有 聚 集 性 疫 情 发 生 ; 3. 本 人 与 新 型 冠 状 病 毒 感 染 者 无 接 触 史 ; 4. 本 人 在 开 学 前 14 天 内 ，未 出 现 发 热 ( ≥37.3 ℃ ) 、 咳 嗽 、 乏 力 、 流 涕 、 嗅 觉 失 灵 、 身 体 酸 痛 、 皮 疹 、 腹 泻 、 腹 痛 等 不 适 。 如 提 虚 假 信 息 ，由 本 人 承 担 相 应 法 律 责 任 。 承 诺 人 (学 生 ) ： 监 护 人 （家 长 ）: 承 诺 日期 : 2021 年 月 日