重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维尿脓毒血症的诊治3.pptVIP

病例介绍 患者女性，59岁，2016年01月26日晚入院。入院1天前无诱因出现左侧腰腹部剧烈疼痛，伴畏寒，无发热，无下尿路刺激感。血常规：WBC 19.77*10^9/L，中性比95%，彩超示：左输尿管上段结石伴积水，抗炎治疗无好转，以“左输尿管结石并肾积水”收入我科。高血压、糖尿病病史多年。入院查体：体温38.1℃，血压75/55mmHg，心率104次/min，呼吸28次/分。左侧肾区叩痛。 初步诊断：1.左输尿管结石并肾积水 2、左侧肾盂肾炎 3、脓毒血症 4、脓毒性休克 5、高血压病3级，极高危 6、2型糖尿病 当前第1页\共有22页\编于星期四\13点 入院后检查：降钙素原：PCT 70.69 ng/ml↑。电解质：K+ 3.43 mmol/L↓、Na+ 138.9 mmol/L、Cl- 112.0 mmol/L↑、CO2-CP 17.4 mmol/L↓。肾功：Crea 86.0 umol/L↑。凝血试验：D-Dimer 1.50 mg/L↑、PT 16.8 秒↑、APTT 57.3 秒↑。血常规(+CRP）：PLT 120 10e9/L↓、WBC 17.36 10e9/L↑、HGB 84 g/L↓、RBC 2.86 10e12/L↓、中性：0.94、CRP 198.60 mg/L↑。血气：PH 7.262↑、pCO2 31.1 mmHg↓、pO2 190.6 mmHg↑ 、HCO3ac 19.9 mmol/L↓。心肌损伤标志物：肌钙蛋白 1.858 ng/ml↑↑、肌酸激酶-同工酶10.80 ng/ml↑。肝功能:LDH 344.1U/L，AST 42.7U/L，Alb 26.1g/L，DBIL 7.8umol/L 。尿液检查：白细胞1000 /ul↑。予吸氧、心电监护、补液、“泰能”抗感染治疗。 当前第2页\共有22页\编于星期四\13点 次日凌晨体温 39℃，血压70/45mmHg，心率130次/min，呼吸30次/分，氧饱和度97%。神志清楚，精神烦躁，皮肤黏膜苍白，予以“多巴胺”静滴，深静脉置管，维持收缩压100mmHg以上。请重症医学科会诊后转科治疗。 转科后加用去甲肾上腺素联合多巴胺泵入维持血压，监测中心静脉压补液，积极抗休克治疗，加大泰能剂量加强抗感染治疗 。血压稳定后，于2016年01月27日17时在局部和静脉麻醉下行膀胱镜检查、左侧输尿管镜检及内支架置入术 。 当前第3页\共有22页\编于星期四\13点 术中见膀胱粘膜广泛充血水肿，左侧输尿管开口细小，未见喷尿 ，试用斑马导丝逆行插入，在约20cm处感明显阻力， 不能通过。在其引导下，顺利置入输尿管镜，调节至低灌注压，沿着输尿管腔逐渐向上观察至约20cm处（近肾盂输尿管移行部），见输尿管腔明显充血水肿，管腔狭窄。斑马导丝逆行向上插入，有结石触及感，可见肾盂排出的脓性尿液，视野浑浊 。确定导丝由结石旁进入肾盂后，沿导丝留置Fr5号内支架管，退镜，留置Fr18号尿管。术后床旁KUB见输尿管支架位置良好。 当前第4页\共有22页\编于星期四\13点 术中血压仍多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持，患者安返病房，床旁胸片提示：肺部感染。泰能更换为1g，q6h，加强抗感染治疗，予以无创呼吸机辅助呼吸。 术后尿培养回报：大肠埃希菌（多重耐药）。术后补充诊断：呼吸衰竭、肝功能及心肌损害、DIC、多脏器功能衰竭。继续抗感染、抗休克、保护重要脏器、预防出血。输注人血白蛋白、血小板 、病毒灭活血浆，请肾内科行CRRT清除炎性介质治疗。胃管鼻饲及肠外营养支持。去甲肾上腺素维持血压。加用低分子肝素钙抗凝治疗。胰岛素泵入下，血糖波动在之间。 当前第5页\共有22页\编于星期四\13点 术后第7天，各感染指标明显好转，将泰能降阶为他唑仙。患者已顺利脱离呼吸机，停用血管活性药物，循环稳定，各器官功能较前好转。 2016年02月04日转出ICU。继续抗感染、保肝治疗。积极控制血糖。术前完善胸部CT未见明显感染灶及胸腔积液征。尿培养阴性。尿常规正常。复查血培养阴性 。腹部CT见原左侧输尿管结石以上移至肾盏内。 当前第6页\共有22页\编于星期四\13点 2016年02月23日在全身麻醉下左侧输尿管软镜碎石术，镜检至肾中盏处发现结石，黄褐色，类圆形，大小约0.8*0.7cm。术中用钬激光将结石粉碎（20HZ，0.8焦耳）。用套石网篮将结石颗粒取出体外，输尿管软镜镜检各肾盏，未见残余较大结石，沿斑马导丝放置内支架管至肾盂，留置F20三腔水囊尿管。 当前第7页\共有22页\编于星期四\13点 第二次手术后第6天，患者生命体征平稳，排尿通畅，尿液清亮，尿色正常。血常规(+CRP)(血液):血小板(PLT) 277 10e9/L、白细胞(WBC) 8.60 10e9/L、血红蛋白