部分脾动脉栓塞的临床应用.pptVIP

当前第1页\共有21页\编于星期六\11点 历史背景 脾切除术治疗内科治疗无效的脾功能亢进，术后往往伴有机体免疫功能下降，易并发感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍。 1973年Maddison首先使用自体血凝块栓塞脾动脉，成功治疗了一例反复发生食道静脉曲张出血的病人，之后许多研究者尝试采用脾栓塞来治疗脾功能亢进。 1979年，Spigos等推荐在脾栓塞术前预防性使用抗生素，术中减少栓塞面积，术后细心的护理，可减低脾栓塞术后并发症的发生。随着这些措施的应用，PSE术后严重并发症发生率明显减低。 该方法保留了部分脾组织及脾脏的免疫功能 , 优于传统的外科脾切除术。目前已广泛用于脾功能亢进的治疗 ,逐步成为外科脾切除术的替代疗法 。 当前第2页\共有21页\编于星期六\11点 PSE治疗脾亢的机制 PSE是采用脾动脉插管，经导管注射栓塞剂，使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，将脾脏增多的血管去除，削弱其吞噬、破坏血细胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能, 对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响。 尽管脾栓塞术有很好的疗效，但TIPS的出现，使得PSE在对门脉高压病人的治疗中不成为主要的选择。 PSE在门脉高压原因以外的脾亢的治疗中得到了广泛的应用。 当前第3页\共有21页\编于星期六\11点 PSE相关的脾脏应用解剖 脾动脉81.2%起自腹腔干，沿胰腺上缘呈波浪形走行，在距脾门1.5～2.5cm处发出脾叶动脉。 93.8%脾叶动脉呈上、下两支型，6.2%呈上、中、下3支型。每支进一步分为2～3支脾段动脉。 脾动脉中段发出许多分支供应胰体尾部，最大分支为胰背动脉，其次为胰大动脉，必须使胰腺动脉显影以减少异位栓塞的风险。 脾动脉平均管径6.5mm(4～10mm），长度12.5mm(5.7～23.1mm ）。偶见两支脾动脉，较细一支为副脾动脉。 当前第4页\共有21页\编于星期六\11点 介入治疗 脾动脉主干栓塞法（TSAE）：在脾动脉主干释放不锈钢弹簧圈或可脱离球囊，以减少脾脏的血供。此方法与脾动脉结扎术类似，可用于临时性降低门静脉压力， 以防止胃底食管静脉曲张破裂出血。 脾脏下极动脉栓塞法：通过超选择性插管插至脾下极动脉后，注入栓塞剂使之闭塞以控制栓塞范围。目的是避免脾脏过度栓塞，亦可防止栓塞脾上极动脉后并发的左下肺炎。 脾红髓小动脉栓塞术：4/0～5/0号手术丝线剪成2 mm线段，经导管注入脾动脉，随血流至脾脏红髓小动脉并停留于此形成血栓 。 lmm 脾内动脉栓塞法(PSE)：该方法对脾栓塞程度具有预见性，不致造成过度或不足栓塞， 栓塞程度偏差较小(-6.3％～6.8%)。 其它：双重介入方法（PATO+PSE，TIPS+PSE，TACE+PSE）；B超引导经皮穿刺无水酒精脾栓塞；射频消融术 ( RFA) 。 当前第5页\共有21页\编于星期六\11点 主干栓塞 当前第6页\共有21页\编于星期六\11点 栓塞材料 明胶海绵 ：以1～2mm明胶海绵颗粒100～150颗为安全栓塞的上限，栓塞面积大多数可达50%～70% 。缺点很少能进入脾脏红髓小动脉内，不易达到功能区栓塞。 不锈钢圈 ：永久闭塞血管，用于脾动脉主干或较大分支的栓塞 。缺点是价格昂贵。 聚乙烯醇(PVA)颗粒 ：永久性末梢栓塞材料 ，栓塞水平可达脾窦水平，使脾功能区完全梗塞，不易发生再通，术后疼痛较显著且出现时间早持续时间长 。 其他：可脱球囊、无水乙醇、碘化油、鱼肝油酸钠、真丝线段等 。 当前第7页\共有21页\编于星期六\11点 适应证和禁忌证 肝硬化门脉高压相关疾病：可单独或与其它方法联合治疗 血液系统疾病 肿瘤性疾病： 如肝癌，脾肿瘤等 肝移植辅助治疗 脾外伤及脾血管性病变 其它：巨脾所致疼痛综合征，及患者不愿手术而要求非手术治疗者。 凝血机制明显障碍 有严重黄疸 血浆白蛋白极度低下 顽固性腹水伴原发性腹膜炎 肝功能Child C级 心肺肾重要脏器严重功能不全者 继发性脾肿大、脾功能亢进病人，其原发性疾病已达终末期患者 脓毒血症，为绝对禁忌 脾动脉超选择插管失败时不可在腹腔动脉干注入栓塞剂 当前第8页\共有21页\编于星期六\11点 栓塞术（1） 当前第9页\共有21页\编于星期六\11点 栓塞术（2） 术中评估栓塞范围 1.目测法 一般认为当造影剂流速稍有减慢，栓塞范围达30％~40％ ，明显减慢，栓塞范围达50％ ～60％，造影剂短暂停留呈蠕动前进时，栓塞范围达70％～80％ ，造影剂长时间停滞时，栓塞范围达90％ 。易受主观因素影响，与实际栓塞范围偏差较大。（一般观察到血流速度开始减慢栓塞范围至少50%，明显减慢可能已经栓塞80%以