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类风湿性关节炎护理查房;;;现病史:患者9年前无明显诱因下出现各关节疼痛,先后累及双侧肩、肘、腕、膝、踝及双手掌指及近端指间关节,5年前诊断为类风湿性关节炎伴肺间质纤维化,予抗风湿及CTX冲击疗法后症状好转。20天来纳差,仅进食流质,近期有咳嗽咳痰,病程中上腹痛,间断反酸嗳气,夜尿多,体重下降约5公斤。;入院诊断:
类风湿关节炎
间质性肺病
食管癌(伴转移)
腰椎骨折;流质饮食 吸氧
0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑42.6mg/静滴 qd
0.9%氯化钠250ml+地佐辛10mg/静滴 qd
复方氨基酸500ml+氯化钾10ml/静滴 qd
转化糖电解质250ml/静滴 qd
0.9%氯化钠20ml+氨溴索30mg/静滴 bid
0.9%氯化钠100ml+氨曲南2g/静滴 bid;1、左侧颈部可及一枚肿大淋巴结,约2x1mm,右侧颈部可及数枚淋巴结,大小不等,无压痛,质硬不活动。
2、间断反酸嗳气,夜尿多,体重下降约5公斤。
3、剑突下压痛阳性。
4、双肺呼吸音粗,可及少量湿罗音。
5、上腹可及包块,质硬。
6、双侧肩、肘、腕、膝、踝及双手掌指及近端指间关节疼痛。
7、腰椎压痛明显,转动受限。
8、外生殖器可见水肿,左手双下肢凹陷性水肿,有渗液。;腹部B超声提示:上腹部实质性包块
CT提示:L4-5、L5-S1椎间盘突出,腰椎退行性变
X线提示:腰1椎体压缩性骨折
ECT提示:L1椎体骨代谢活跃,不排除外伤可能;超敏C反应蛋白:132.00mg/L(0-8mg/L)
乳酸脱氢酶:246U/L (105-245U/L)
总蛋白:53.7g/L (60-85g/L)
白蛋白:30.9g/L (35-54g/L)
球蛋白:22.8g/L (23-36g/L)
前白蛋白:72.0mg/L (180-429mg/L)
尿酸:137umol/L (175-475umol/L)
钾离子:3.30mmol/L (3.5-5.5mmol/L)
钠离子:131.0mmol/L (136-142mmol/L);;8;护理问题-疼痛 与本身疾病有关。
依据:患者表示周身疼痛。
护理目标:消除或缓解疼痛。
措施:1:评估患者疼痛,根据患者的疼痛程度使用药物。
2:避免加重患者疼痛因素,搬动患者时要小心,避免拖、拉,加重患者疼痛。
3:使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。
4:必要时予患者自控镇痛。
5:必要时可以听音乐、下棋等方式,分散患者的注意力,减轻疼痛。;护理问题-体液过多 与心???出量减少、肾血流量减少有关。
依据:患者心率加快,呼吸困难,不能平卧,烦躁不安。
护理目标:使患者3天内体液恢复正常。
措施:1:注意皮肤护理,以免体液过多导致水肿,长期受压形成压疮。
2:注意钠盐的摄入,以免引起体内钠水潴留,予清淡易消化饮食。
3:使用脱水药物时注意患者的血压变化,使用排钾药物时注意监测钾离子的浓度等。
4:准确记录24h出入量向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。;护理问题-体温过高 与患者本身疾病有关。
依据:患者体温升高。
护理目标:使患者2天内体温恢复正常。
措施:1:严密监测患者的体温变化
2:给予患者舒适的休息环境。
3:降温时注意患者的出汗量,出汗多时要及时汇报医生,及时更换患者的衣服,避免受凉。
4:遵医嘱合理使用抗生素,要现用现配,观察疗效和不良反应。;护理问题-活动无耐力 与轻度贫血有关。
依据:患者精神差、不愿动。
护理目标:使患者上述症状好转。
措施:1:严密监测患者生命体征。
2:绝对卧床休息。
3:协助患者日常生活。;护理问题-皮肤完整性受损 与长期卧床有关。
依据:患者表示身体多处皮肤受损。
护理目标:使患者消除皮肤破损。
措施:1:给予1/2h翻身,每班交接皮肤情况。
2:床单位每天更换,如有污染及时给予更换,给予剪平指甲。
3:保持床单位的平整、清洁。;护理问题-营养失调 与低于机体需要量有关。
依据:患者消瘦,进食流质,呕吐。
护理目标:使患者尽快恢复均衡营养。
措施:1:制定全面的饮食营养计划,适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。
2:多采取肠外营养来保证机体营养的供给。
3:嘱病人多卧床休息或减少活动,以减少体力消耗,监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。
4:每周测量体重1次并记录,判断病人营养是否改善向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。;护理问题-恐惧与焦虑 与担心疾病的预后有关。
依据:患者表情严肃,关于病情与治疗再三询问。
护理目标:消除患者紧张情绪,使患者了解并配合治疗。
措施:1:向患者及家属做
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