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71例对冲性额叶挫裂伤的临床诊治分析 超额额叶骨折是指由后枕部压力引起的一侧或两侧额叶骨折。这是闭合性脑损伤中的一种常见损伤类型。但由于部分患者早期症状较轻, 临床中未能得到足够重视, 但随着病程发展, 病情可能突然恶化而失去抢救时机。其临床经过和治疗具有一定特殊性 1 临床数据 1.1 一般数据 1.3 图像检查 1.4 治疗方法 2 呼吸异常停止 非手术治疗的27例中, 治疗后经GOS评分, Ⅴ级20例, Ⅳ级3例, Ⅰ级4例 (呼吸突然停止, 未能手术) ;手术治疗的44例中, GOS评分Ⅴ级17例, Ⅳ级8例, Ⅲ级5例, Ⅱ级5例, Ⅰ级9例。 3 脑有利于部位脑中血肿的变化 减速性损伤致额叶对冲伤的规律为: (1) 枕部正中受力, 常致双侧额颞前端及底部脑挫裂伤; (2) 枕部侧方受力, 可致同侧较轻而以对侧为主的额颞前端及底部脑挫裂伤 除挫裂伤血肿在影像学上有所改变外, 当额叶前端或底部出现挫裂伤脑组织水肿, 容易引起水肿向后压迫第三脑室和基底池, 在影像学上可以看到环池、鞍上池、四叠体池和第三脑室受压消失。对冲性额叶挫裂伤容易出现迟发性血肿和明显的周围水肿, 并且此类挫裂伤水肿消退过程比较长, 即使使用大剂量的脱水药物, 水肿也难以消退 (图2) 。通常脑水肿在2~3 d达到高峰后开始逐渐缓解消退, 但在本组中有些患者在2~3周后即使血肿已经大部分吸收, 仍然表现出具有明显占位效应的脑水肿, 导致病情的突然恶化。 对冲性额叶挫裂伤特别是双侧挫裂伤血肿之所以易在治疗过程中突然发生意识恶化、呼吸异常甚至停止, 我们认为与形成中央型脑疝 (又称脑中心疝) 有关。美国学者Plum和Posner 由于本病的特殊性, 我们认为对冲性额叶挫裂伤的手术指征不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量, 不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术 手术方法为单侧额颞联合入路或冠状双侧额部开颅 本组共71例, 男47例, 女24例;年龄岁, 平均岁。车祸致伤例, 坠落伤例, 跌倒伤31例, 均为后枕部受力致减速性损伤。其中65例在后枕部可见明显皮下血肿或皮肤裂伤。1.2临床表现患者均在伤后6 h以内入院, 入院时GCS评分3~5分7例, 6~8分23例, 9~12分21例, 13~15分20例。入院时主要症状为头痛, 以前额痛为主, 伴烦躁、呕吐;GCS≥9分的患者中有17例经脱水治疗后症状无明显缓解且伴有意识进行性恶化。本组病人治疗过程中单侧瞳孔散大15例, 双侧瞳孔散大11例, 呼吸停止4例。 CT和MRI提示单侧或双侧额叶不规则片状低密度挫裂伤水肿区, 内有斑点状或团块状高密度出血灶, 且占位效应持续较长时间 (图1) ;其中45例患者出现脑室额角受压, 13例中线明显移位, 27例轻度移位, 37例基底池和第三脑室消失, 25例可见同侧颞极脑挫裂伤或硬膜下血肿。 71例中, 行非手术治疗27例, 包括限制入水量、止血、脱水、激素等疗法;手术治疗例, 其中在伤后24 h内急诊手术27例, 17例先经保守治疗, 病情恶化或出现脑疝后在入院2~10 d内行开颅手术。手术方法:单侧额颞联合入路或冠状双侧额部开颅, 手术治疗患者中去骨瓣减压者40例。