肥厚型梗阻性心肌病与麻醉演示文稿.pptVIP

治疗（三） 钙通道阻滞剂： 减少钙离子进入心肌细胞使肥厚心肌的过强收缩减小，静脉注射异搏定或口服可改善症状，提高运动的耐受性和减小心脏的大小。 对室性心律失常的病人应优选胺碘酮、心律平等。 当前第30页\共有53页\编于星期六\9点 治疗（四） 心力衰竭：表明疾病到了晚期。 可给予利尿剂。 试用小剂量的ACEI制剂。 β受体阻滞剂和α受体兴奋剂是较为合理的治疗用药。 应尽量避免洋地黄类或其他强心药物。 当前第31页\共有53页\编于星期六\9点 治疗（五） 外科手术治疗：对内科治疗无效的重度梗阻病人可以手术治疗，手术切除和切断肥厚的心肌。scalpel.mov 经皮腔内间隔心肌化学消融术（PTSMA）：由英国医师Sigwart于1995年首次应用于临床。Mitral012.mov 当前第32页\共有53页\编于星期六\9点 当前第33页\共有53页\编于星期六\9点 麻醉处理 一般原则： 减轻左室流出道梗阻，减小其压力差。 尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。 麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量、体循环阻力。 当前第34页\共有53页\编于星期六\9点 加重梗阻的因素 增加心肌收缩力： 交感神经系统兴奋； 洋地黄； 心动过速； 减低前负荷： 减少心输出量； 血管扩张剂； 降低后负荷： 减少全身血管阻力； 血管扩张剂； 当前第35页\共有53页\编于星期六\9点 减轻梗阻的因素 减少心肌收缩力： β受体阻滞剂； 挥发性麻醉剂； 增加前负荷： 增加血管内液体容量； 增加后负荷： α受体激动剂； 增加血管内液体容量； 当前第36页\共有53页\编于星期六\9点 麻醉方式的选择 硬膜外麻醉： 不推荐使用，因为硬膜外麻醉可使腹腔血管床扩张，使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出道梗阻。 全身麻醉： 推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。 当前第37页\共有53页\编于星期六\9点 硬膜外阻滞麻醉 国外有文献报道成功地用于剖腹产手术。 术中应严密观察，加强监测，麻醉效果确实。 避免内源性儿茶酚胺释放和使用β肾上腺素能受体激动剂。 当前第38页\共有53页\编于星期六\9点 肥厚型梗阻性心肌病与麻醉演示文稿 当前第1页\共有53页\编于星期六\9点 优选肥厚型梗阻性心肌病与麻醉 当前第2页\共有53页\编于星期六\9点 概述 肥厚性心肌病是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，分为梗阻型和非梗阻型。通常将安静时左室流出道压力阶差大于（或等于）30毫米汞柱者称有意义梗阻。 本病常为青年猝死的原因。 肥厚性梗阻型心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopthy, HOCM)，又称肥厚型心肌病、肌性主动脉瓣下狭窄 特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。 当前第3页\共有53页\编于星期六\9点 分型 当前第4页\共有53页\编于星期六\9点 当前第5页\共有53页\编于星期六\9点 病因 不十分明确。 约半数的病人有家族遗传性的特点，具有常染色体显性遗传的特征。 散发的病人可能是心肌细胞上β受体对肾上腺能物资具有超常的反应所致。 当前第6页\共有53页\编于星期六\9点 病理改变（一） 当前第7页\共有53页\编于星期六\9点 病理改变（二） 当前第8页\共有53页\编于星期六\9点 病理改变（三） 细胞核异常、巨大 当前第9页\共有53页\编于星期六\9点 病理改变（四） 淀粉样变 It is a nightmare for anesthesiologists when intractable arrhythmias occur during surgery on such patients. 显微镜下检查其特征为肥厚的心肌心肌纤维排列紊乱， 当前第10页\共有53页\编于星期六\9点 病理生理（一） 肥厚的心肌累及室间隔的上部，呈非对称性、向左心室突出，使左室的流出道产生不同程度的狭窄。 一些病例左心室游离壁也有不同程度的增厚。 累及右室间隔及右心室的极为少见。 左侧室间隔肥厚，乳头肌常被推移位，而使二尖瓣发生关闭不全。 当前第11页\共有53页\编于星期六\9点 病理生理（二） 二尖瓣关闭不全： 由于乳头肌的移位，对二尖瓣的牵拉不紧，以及二尖瓣前叶在收缩期前移（systolic anterior motion, SAM)，二尖瓣常常关闭不全。 主动脉瓣提前关闭： 心室强有力的收缩使心室迅速排空，主动脉瓣提前关闭。 当前第12页\共有53页\编于星期六\9点 病理生理（三） 心肌收缩性： 心肌收缩性愈强，压力差愈大。洋地黄、异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力差也增大； β受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使压差减小。 当前第13页\共有53页\编于星期六\9点