9.麻醉科质量考评表.docx

麻醉科质量管理综合考评表 □交叉检查 □科室自查 考核内容 分值 检查方法及要点 评分原则 得分 （1）医疗质量管理与持续改进 20分 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。质量与安全管理小组履行职责，定期开展： 1、对制度进行自查、评估、分析，有整改措施，落实术后随访制度、麻醉不良事件无责上报制度、手术安全核查与手术风险评估制度、麻醉药品管理制度。 2、定期开展麻醉质量评价：麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。定期对麻醉效果评价进行分析评价、总结改进。 3、建立麻醉质量管理数据库（见备注）。定期分析指标的数据变化趋势和原因，根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。 查医疗质量持续改进登记本及科室质量管理数据资料： 1.无医疗质量持续改进登记本；（扣10分） 2.无季度改进计划；（扣5分） 3.缺月度活动记录；（每月扣5分） 4.月活动记录空洞，未切合实际；（每月扣2.5分） 5.未围绕麻醉质量管理重点评价内容开展改进活动（不达要求者扣5分）。 6.未建立麻醉质量管理数据库（扣10分）。 7.麻醉质量管理数据库不完整 6.未对质量数据进行评价改进，或未对检查发现的质量管理问题进行针对性改进（不达要求者扣5分）。 （2）实行麻醉医师资格分级授权管理。 10分 1、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符，并实行动态再授权管理。 2、独立实施麻醉的医师资质：须具备中级以上专业技术职务任职资格或经考核后授权的高年资住院医师。 3、麻醉医师知晓率100%。 抽查手术病历5份，查看麻醉分级授权落实情况，查看麻醉医师资质是否符合要求，是否存在越权操作。 抽查麻醉医师2名，了解麻醉医师对个人权限知晓情况。 1.无科室麻醉授权管理的考核和评价制度/标准；（扣5分） 2.科室麻醉人员技术授权不合理（每例扣2.5分） 3.抽查手术病历5份，麻醉医师资质不符合要求越权操作（每例扣2分）； 抽查病历：p p p p p 4.抽查询问二名麻醉医师，麻醉医师不知晓麻醉分级授权，每人次扣2.5分。 （3）实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 5分 1、落实患者麻醉前病情评估制度，包括病情评估、手术风险评估、术前麻醉准备、麻醉风险综合评估等。 2.针对病人病情制定麻醉计划并记入病历，若变更麻醉计划需详细说明、理由充分明确并告知家属知晓。 3. 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论、评估与讨论的病历记录完整。 1.随机抽查2份病历查看麻醉前访视记录、麻醉计划是否符合要求。（每例不达要求扣2.5分） 抽查病历：p p 2.查看科室麻醉疑难病例讨论记录，对高风险择期手术或新开展手术病例，查看手术前是否进行麻醉前讨论，未做到讨论扣5分，记录不及时不规范每例扣2分。 （4）履行麻醉知情同意。 10分 1、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 2、针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。签署麻醉知情同意书并存放在病历中保管。 抽查5份手术病历，检查麻醉知情同意书的签署情况： 1.无麻醉知情同意书或签署无效（每例扣5分） 2 缺患者基本信息（每例扣2分） 3.未勾选告知内容或内容有缺漏项等（每例扣2分） 4.无签署日期（每例扣2.5分） 注：无医生和/或患者签名视作无效知情同意书 抽查病历：p p p p p （5）执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程管理。 20分 1、抽查5份手术病例，是否按要求填写手术安全核查单。 2、查看麻醉记录内容是否符合要求，麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。 1.无手术安全核查表（每例扣10分） 2.手术安全核查表缺麻醉医师签名（每例扣5分） 3.麻醉记录内容不达标每例扣10分。 手术病历：p p p p p （6）麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血 5分 随