老人皮肤问题的评估与处理演示文稿.pptVIP

Waterlow’s（1988）压疮危险评估表 体 形 皮肤类型 性别和年龄 其他危险 组织营养不良 中等 0 超过中等 1 肥胖 2 低于中等 3 健康 0 Tissue Paper 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色差 2 裂开/红斑 3 男 1 女 2 14—49 1 50—64 2 65—74 3 75—80 4 81+ 5 恶液质 8 心衰 5 外周血管病 5 贫血 2 吸烟 1 控便能力 运动能力 食 欲 营养缺乏 完全控制 0 偶失禁 1 尿/大便失禁 2 大小便失禁 3 完全 0 烦躁不安 1 冷漠的 2 限制的 3 迟钝 4 固定 5 中等 0 差 1 鼻饲 2 流质 2 禁食 3 厌食 3 糖尿病/截瘫 4～6 大手术/创伤 腰以下/脊椎 5 手术时间2小时 5 药物治疗 类固醇、细胞毒性药 大剂量抗生素 4 评估值：10+ 分——危险，15 + 分——高度危险，20+分——非常危险 当前第30页\共有57页\编于星期五\11点 Waterlow评估表判定标准及评估时间 Waterlow判定标准 累计≤10分：无危险组, 11～20分： 危险组,其中11~14分为有危险,15~19分为高度危险, 20分以上： 极度危险组。 入院6小时内评估，危险组48～72 h后复评,无危险组1周后复评,出现病情变化时随时复评,直至患者出院或死亡。 Waterlow评估表优缺点 优点：不仅可以预测危险因子，还可以作为预防的指引。 缺点：敏感度高，特异度低。有可能将不是真危险的患者评判为危险，造成资源的浪费。 当前第31页\共有57页\编于星期五\11点 评估、记录、上报和会诊 凡压疮危险评估值≤12分或患者不能配合防护压疮护理时，须告知患者或家属。 做好护理记录，如病情变化，分值减少３分或以上者，需再次告知病人家属。 凡压疮危险评估分值≤９分时，应采取护理措施，并上报护士长，必要时进行护理会诊，同时上报护理部。 出院或死亡一周内必须上报压疮发生与转归情况至护理部。 当前第32页\共有57页\编于星期五\11点 压疮护理的盲区 社区\家庭:照顾不到位、知识缺乏 外出检查的途中:X光、CT等 压疮评分为低风险:一个因素有可能导致压疮 外出进行治疗：康复训练、高压氧等 手术过程中：时间长\输血输液\灌注不足 重症病房：病情重,不敢翻身 压疮预防的盲区 当前第33页\共有57页\编于星期五\11点 全身重度水肿、低蛋白血症、重症患者、强迫体位 1、卧气垫或水垫床 2、骨突部位予水胶体敷料或减压贴保护（尽早预防） 3、根据病情及皮肤确定翻身时间，翻身角度为30度 4、加强营养：静脉营养、肠内营养 5、止痛 压疮预防的难点 当前第34页\共有57页\编于星期五\11点 1、是否为压疮高危患者:全身\局部 2、是否采取了积极的措施 3、措施是否得当 4、是否上报压疮小组或护理质控部门 5、是否与医生及患者及时沟通 难免性压疮如何界定 护理不当确实能发生压疮， 但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 当前第35页\共有57页\编于星期五\11点 评估患者为压疮高危或可能发生压疮 压疮告知：与医生、家属沟通 积极实施压疮预防措施 告知病人取得理解和配合 告知医生取得支持 1、填写压疮高危报告单上报护理部 2、请造口师会诊 当前第36页\共有57页\编于星期五\11点 预测风险，积极防范 化解风险，有效沟通 管理风险，群策群力 外源性因素 内源性因素 × 压疮 五、压疮的预防措施 当前第37页\共有57页\编于星期五\11点 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 预防压力的误区一 当前第38页\共有57页\编于星期五\11点 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应