先天性心脏病完整病例.doc

先天性心脏病完整病例 【一般资料】 患者，男，35岁， 【主诉】 于2005年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年，加重3月”收住。 【现病史】 家人诉出生时既有“心脏病”,自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未与充分重视。三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。无夜间憋喘，无双下肢水肿。 【家族史】 否认家族遗传病史。 【查体】 脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg.自动**，神志清，消瘦体形，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界向两侧扩大，心律108次/分，律齐，P2A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛，边缘钝，表面光滑。脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌张力正常，病理征（-）。 【辅助检查】 1血分析：WBC10.78N81.3%Rb95g/L,PLT164*109/L.2血液生化：Na131,Cl93.2,Ca1.90,K3.83,γ-GT101,ALB19.49,GLB44.72,LDH2.99,CK20,HBDH227,TCH2.52,TG1.06,HDL-C0.21,LDL-C2.10其余项目均正常。3ESR38mm/h;粉丝三项，RF1.7,CRP61,ASO38.4胸片，先天性心脏病，室缺可能，建议进一步检查，七天后复查胸片，心脏增大符合心衰表现，右肺感染。5腹部超声示，肝脏体积增大，心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。6心电图示：窦速，PtfV1（+），双室肥厚伴劳损。 【入院后诊断】 先天性心脏病？（房间隔、室间隔缺损），右心功能不全，心功能IV级。 【治疗】 入院后给予纠正心衰，第二天发热，考虑呼吸道感染，予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。