先天性心脏病完整病例.doc

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先天性心脏病完整病例 【一般资料】 患者,男,35岁, 【主诉】 于2005年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年,加重3月”收住。 【现病史】 家人诉出生时既有“心脏病”,自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷,经休息可以缓解,一直未与充分重视。三月来体力逐渐下降,爬2楼时即感症状。无夜间憋喘,无双下肢水肿。 【家族史】 否认家族遗传病史。 【查体】 脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压90/60mmHg.自动**,神志清,消瘦体形,口唇略发绀,颈静脉怒张,肝颈征(+)。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。心界向两侧扩大,心律108次/分,律齐,P2A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音,向周边递减,腹软,肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛,边缘钝,表面光滑。脾肋下未及,移动性浊音(-),四肢肌张力正常,病理征(-)。 【辅助检查】 1血分析:WBC10.78N81.3%Rb95g/L,PLT164*109/L.2血液生化:Na131,Cl93.2,Ca1.90,K3.83,γ-GT101,ALB19.49,GLB44.72,LDH2.99,CK20,HBDH227,TCH2.52,TG1.06,HDL-C0.21,LDL-C2.10其余项目均正常。3ESR38mm/h;粉丝三项,RF1.7,CRP61,ASO38.4胸片,先天性心脏病,室缺可能,建议进一步检查,七天后复查胸片,心脏增大符合心衰表现,右肺感染。5腹部超声示,肝脏体积增大,心脏彩超,右冠状动脉瘤可能,右冠状动脉瘘(瘘管引流至右房),右心增大,右室壁增厚,少量心包积液。6心电图示:窦速,PtfV1(+),双室肥厚伴劳损。 【入院后诊断】 先天性心脏病?(房间隔、室间隔缺损),右心功能不全,心功能IV级。 【治疗】 入院后给予纠正心衰,第二天发热,考虑呼吸道感染,予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。

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